Module 1 receuil dds

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  • Publié le : 1 juin 2012
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RECEUIL D’INFORMATIONS




I) Recueil d’informations


1. Présentation de la personne soignée :


• Identité :
- Monsieur A / P
- Née le 02/01/1961, 52 ans, sexe : Masculin
- Lieu et type d’habitation : Vivait en appartement en concubinage avec sa compagne
- Eloignement du lieu d’hospitalisation : environ 5 Km
- Médecin Traitant : Docteur T


•Couverture Social :
CPAM de Mulhouse régime local
Mutuel : STAM EC


• Situation Socioprofessionnelle et familiale :
- Situation social : bon rapport entre la personne soignée et les autres membre de la collectivité
- Situation professionnelle : invalide catégorie II
- Situation familiale : Mr A est séparé de sa compagne il a deux enfants une fille et un garçon qui viventdans la région,
Mr A. a un frère et deux sœur, son frère lui rend régulièrement visite et une de ses sœur vit à paris elle est sa tutrice et est très impliqué dans la vie de MR A, elle vient trois fois par an et maintient les liens elle est impliqué dans la vie de la structure tout en entretenant des relations individuel avec l’équipe. Des tensions existe dans la famille (différent entre lasœur et la fille de Mr A), ses enfants lui rende également visite de temps en temps.


Présentation Physique et Psychologique :
- Taille : 1m80
- Poids : 84,5 kg date de la dernière pesée le


- Aspect général de la personne soignée :
Monsieur A est un homme grand au physique corpulent, il a les cheveux gris et court il se déplace en fauteuil roulant multi position. Il ne peutplus s’exprimer verbalement, il s’exprime donc par des mimiques et beaucoup avec le regard, mais il est tout à fait conscient, il semble aimer la pêche et la nature au vue des photos, des objets de décoration qu’il y a dans sa chambre et à l’expression de son visage lors des sorties et des reportages sur la nature, il se déplace en fauteuil roulant, il ne marche plus et a des séances de kiné. Ila tendance à pencher vers la droite due à son hyper extension de la tête à droite, son côté droit semble plus expressif, ses yeux son habituellement grand ouvert.


- Trait caractéristique qui permettent de reconnaître la personne soignée :
MR A. a les yeux grand ouvert et a tendance à pencher à droit il est très observateur et semble triste.








- Etat vestimentaire etde propreté :
MR A est totalement dépendant pour tout les soins d’hygiène, Il faut tout lui préparer, la toilette complète ou la douche se fait au lit, ses vêtements son adaptés car il son coupés dans le dos mais il en a peu, au couché on lui met une chemise d’hôpital s’est la société RUCK qui s’occupe se don son linge.


- Etat de conscience :
MR A. est conscient.


-Comportement adapté :
Lui parler fort car Mr A est porteur d’un appareil auditif, en le regardant dans les yeux, tout lui préparer et l’aider pour les déplacements, les transferts, et les soins d’hygiène.


- Cohérence des idées, du langage :
MR A. parlait et comprend le français mais il ne peut plus parler depuis son accident vasculaire cérébrale, il s’exprime par le regard, l’équipe pensequ’il comprend se qu’on lui dit et cligne des yeux pour répondre oui ou non


- Orientation temporo spatiale :
Se repère dans le temps les moments de la journée et dans les lieux


- Relation établie avec les autres :
MR A semble apprécier d’êtres levé avec les autres et de prendre l’air, notamment lors des sorties.


2) Date et motif d’admission


• Dated’admission : le 12/04/2012
• Motif :





3) antécédents chirurgicaux et médicaux en lien avec la situation actuelle


• Médicaux :AVC hémorragique en 2004 avec coma végétatif depuis, sonde d’alimentation par gastrotomie, hémorragie cérébrale massive en septembre 2008 coma végétatif et diabète depuis l’accident, mal formation artério-veineuse depuis plusieurs année ayant...
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