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CAF DU GARD
321 Rue Maurice Schumann 30922 NIMES CEDEX Téléphone : Télécopie :

T 9950602 T NET506

DEMANDE D'AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT
N° de demande : BR3192 Formulée le : 26/07/2010 N° d'allocataire : Service :

DATE D'ENTREE DANS LE LOGEMENT : 01/08/2010 Vous n'avez aucun lien de parenté avec le propriétaire du logement. ADRESSE A LAQUELLE VOUS DEMANDEZ UNE AIDE AU LOGEMENT 1er etage6014 BD GAMBETTA 30000 NIMES N° de téléphone : Dom. 0491608715 Autre 0625229627

Précisez votre adresse actuelle si différente : N° de téléphone pour vous joindre : Le dossier sera ouvert au nom de Mademoiselle boudjellal racha
VOTRE SITUATION FAMILIALE : Vous êtes célibataire Nom de naissance boudjellal Nom d'époux(se) Prénom racha Date de naissance 24/11/1990 Pays de naissance France Lieu denaissance MARSEILLE Nationalité* Française N° de sécurité sociale 130069310800694 Votre activité Etudiant depuis le 01/09/2009. Boursier. Organisme boursier: hotel de la region 201 AV de la pompignane 34000 momtpellier
* Information enregistrée dans nos fichiers sous la forme : français, ressortissant CEE, étranger, bénéficiaire ou non d'une convention internationale

VOS RESSOURCES 2008 ENEUROS Salaires Bourses de recherche imposables Pensions alimentaires reçues Pensions et rentes imposables Autres revenus
DECLARATION SUR L'HONNEUR La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L 554-1, L 835.5 du code de la Sécurité sociale - Article 441.1 du code pénal). La Caf vérifie l’exactitude des déclarations.

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Je certifie l'exactitude decette déclaration et des documents joints. Je m'engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

A ________________________ Le _______________________ Votre signature

La loi n° 78-17 du 06/01/78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pourles données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande.

CAF DU GARD
321 Rue Maurice Schumann 30922 NIMES CEDEX Téléphone : Télécopie :

T 5002501 U ATTLOG

AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT ATTESTATION DE LOYER
N° de demande : BR3192 Formulée le : 26/07/2010 Propriétaire, bailleur :
Adresse : Code Postal : Téléphone : S'agit-il d'une chambre (pièce unique sans WC) ? Surfaceréelle du logement : ............... m² S'agit-il d'une colocation (sauf concubinage) ?

(A REMPLIR PAR LE LOUEUR)

N° d'allocataire : Service : Locataire en titre :
Mademoiselle boudjellal racha 1er etage 6014 BD GAMBETTA 30000 NIMES Date d'entrée dans le logement : 01/08/2010

u OUI u NON

u NON u OUI - nombre de colocataires .......... Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans lelogement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) : u si AL : montant hors charges : ............... € u si meublé AL : montant charges comprises : ............... € u si APL : montant hors charges : ............... €
Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? u OUI u NON S’il n’est pas à jour dans le règlement de sesloyers, mois du dernier loyer acquitté : …………………… S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? u OUI u NON Si oui, u Dans une famille d’accueil u Par une association u Autre, Précisez ................... Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer : 01/08/2010 Si le logement est conventionné : N° de convention : u Signée le __ / __ / ____ u Renouvelée le __ / __ / ____ Code bailleur: Code agence : Code programme : Code locataire : S’il s’agit d’un logement pour lequel l’AL est versée obligatoirement au bailleur Code bailleur : Code agence : Code programme : Code locataire : Joindre un relevé d'identité bancaire ou postal de l'organisme. S'il s'agit d'une location dans le cadre du dispositif Besson, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ?

u NON u OUI...
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