Rapport de stage

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Identifiant (N° de D.E.)

3639297H

e d'inscription r de votre demand ocation à cet à compter du jou ligatoire. La conv on prendra effet Votre inscripti ssier et ter à l’entretien ob e de vous présen -vous de votre do sez réserv 72 heures. Munis par internet, sous dans un délai de a adressée tives à fournir. entretien vous ser des pièces justifica

5001953951/255071729908228

INSCRIPTIONCOMME DEMANDEUR D'EMPLOI
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prénom CATHERINE Mlle Nom de naissance CRASSAT Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) PEZZILLO Veuf(ve)
clé

Utilisez un stylo à bille

Né(e) le Marié(e) Partenaire PACS N° Sécurité sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N° Code postal :Tél. portable :

30 07 1955

2550717299082 28

à ROCHEFORT Concubin(e) Célibataire

Nationalité FRANCAISE Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge Général Autre régime

0

32

REVERSEAUX Voie RUE 17300 Commune ROCHEFORT 06 74 57 55 13 Adresse e-mail : (facultatif)

(bât., esc., ...) Tél.
(facultatif) (facultatif)

Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? MOTIF DE VOTREINSCRIPTION Perte d'emploi
précisez : suite à

des SMS

OUI

NON / des e-mails

OUI

NON

Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée

Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité

Fin de convention de reclassementpersonnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) :

Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles) Durable Vous le souhaitez : Saisonnier à temps plein Temporaire à temps partiel
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NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
Dossierenregistré sur internet le Vu le document officiel justifiant l'identité
Dénomination

Signature de l'agent de Pôle emploi Nom et prénom :

08 03 2011
Dossier déposé le Date d'inscription

Vu le titre de séjour présenté par l’étranger
Dénomination N°

Valable jusqu'au Vu la Carte de Sécurité sociale
(exigée uniquement pour la demande d'allocations)

Date :

Les données à caractèrepersonnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’enregistrement de votre inscription comme demandeur d’emploi. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d'Emploi (DUDE). Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Si vous êtes bénéficiaire du RSA elles sontégalement communiquées au président du conseil général de votre département à des fins de suivi et de contrôle de vos droit et devoirs. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collectede ces données.

VOTRE DISPONIBILITÉ • Vous êtes actuellement en formation, contrat aidé, précisez (ex : CAE, CA, etc…)

5001953951/255071729908228
arrêt-maladie ou maternité, ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aidé.

• Si vous avez coché une de ces cases, à quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi ? RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES • Bénéficiez-vous del’allocation de parent isolé (API) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du RMI ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Bénéficiez-vous du revenu de solidarité active (RSA) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI • Etes-vous reconnu travailleur handicapé ? OUI Si...
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