Rsaf

2622 mots 11 pages
Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
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Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

Vous-même
Madame Monsieur Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms : _______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Son nom de naissance : ________________________________ Son nom d’époux(se) : ________________________________ Ses prénoms : _______________________________________ Sa date de naissance : Son pays de naissance : ________________________________ Commune : _______________________Département : Sa nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Votre numéro de sécurité sociale :
Etes-vous inscrit à la Caf/MSA de votre département de résidence ?

Sa date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Son numéro de sécurité sociale :
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non Votre n° allocataire : __________________________________ Etes-vous inscrit ou avez-vous été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non

oui non Son n° allocataire : __________________________________ Est-il(elle) inscrit ou a-t-il(elle) été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non

Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse : ____________________________________________________________

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