Rsaf
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
logo CG 18 X 34 maxi 13880*01
Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles
Vous-même
Madame Monsieur Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms : _______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page
Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Son nom de naissance : ________________________________ Son nom d’époux(se) : ________________________________ Ses prénoms : _______________________________________ Sa date de naissance : Son pays de naissance : ________________________________ Commune : _______________________Département : Sa nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page
Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Votre numéro de sécurité sociale :
Etes-vous inscrit à la Caf/MSA de votre département de résidence ?
Sa date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Son numéro de sécurité sociale :
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?
oui non Votre n° allocataire : __________________________________ Etes-vous inscrit ou avez-vous été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non
oui non Son n° allocataire : __________________________________ Est-il(elle) inscrit ou a-t-il(elle) été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non
Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ____________________________________________________________
__________________________ Complément d’adresse : ____________________________________________________________