Rsaf

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Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

logo CG 18 X 34 maxi 13880*01

Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

Vous-même
Madame Monsieur Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms :_______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Son nom de naissance : ________________________________ Son nom d’époux(se) :________________________________ Ses prénoms : _______________________________________ Sa date de naissance : Son pays de naissance : ________________________________ Commune : _______________________Département : Sa nationalité : Française EEE* ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Votre numéro de sécurité sociale :
Etes-vous inscrit àla Caf/MSA de votre département de résidence ?

Sa date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Son numéro de sécurité sociale :
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non Votre n° allocataire : __________________________________ Etes-vous inscrit ou avez-vous été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non

ouinon Son n° allocataire : __________________________________ Est-il(elle) inscrit ou a-t-il(elle) été inscrit à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non

Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse : _______________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ____________________________________________________________

___ Tél.* : domicile autre* (travail ou portable) Adresse électronique* : ____________________________________________________________

_________________________________
* La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter.

Vous résidez à cette adresse depuis le : Si vous avez éludomicile auprès d’un organisme (Centre Communal d’Action Sociale, association, organisme agréé), précisez lequel : ____________________________________________________________

____________________________________________________ Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle : N° ___________ Rue :____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse : ____________________________________________________________

___________________________ Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _________________

Votre logement
Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...) Vousremboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier Vous êtes logé(e) gratuitement chez (parent, enfant, amis...) : ________________________________________________________ Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ____________________________________________________________

_______ Emplacement réservé

Date de la demande N° de demande DRSA Page1/5 IDX P 1173001 V

Service instructeur N°

2 Demande de RSA
Votre situation familiale

(Revenu de solidarité active)

Vous vivez en couple Vous êtes mariés depuis le Vous êtes pacsés depuis le Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le Vous avez repris la vie commune depuis le Vous vivez seul(e) Vous êtes séparé(e) de fait* depuis le Vous êtes séparé(e)...
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