SIGA : Examen Juin 2012
1ère BSI
Chapitre I : Les dossiers

I. Le dossier infirmiers

Les documents présents dans le dossier infirmier

- L’identité du patient : Information de base sur le patient comme son prénom, son nom et sa date de naissance permettant de l’identifier.

- L’anamnèse infirmière : Données concernant le patient, son environnement permettant d’identifier les soins qui devront lui être prodigués.

- L’information médicale : Informations concernant la pathologie ou le handicap du patient ainsi que les interventions et examens qu’il a subit.

- Les traitements médicaux : Listes des traitements devant être administrés, des dosages, des voies et des heures d’administration.

- Le plan de soins : Plan reprenant les différents soins devant être réalisé pour le bien-être du patient.

- Les notes d’observation structurées : Notes permettant de suivre l’évolution du patient dans l’institution de soins depuis son entrée et jusqu’à sa sortie.

Les rôles du dossier infirmier

- Un document unique : Il s’agit d’un document unique et personnalisé qui permet de rassembler des informations utiles aux soins et de pouvoir établir un plan de soins adapté.

- Informations : Il s’agit d’un recueil d’informations essentielles concernant le patient.

- Globalité : Il permet une vision globale du patient pour humaniser les soins apportés.

- Continuité : Il assure une meilleure continuité des soins en rendant le contrôle possible à tout moment.

- Evaluation : Il permet l’évaluation permanente des soins et la modification de ceux-ci.

II. Le dossier médical

Les documents présents dans le dossier médical

- La fiche d’admission : Elle reprend les données personnelles du patient.

- Le résumé du dossier : Il permet un coup d’oeil rapide sur le patient.

- La fiche d’anamnèse : Elle est plus courte que celle présente dans le dossier infirmier.

- Les feuilles d’évolution : Elle permet l’observation de l’évolution du patient de son admission à sa sortie