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1242 mots 5 pages
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Cette fiche de renseignements doit nous être retournée imprimée avec le dossier de participation ci-après ainsi que la demande de participation.
Ces éléments doivent être également intégrés sur CD ou clé USB avec les justificatifs.

Clôture des inscriptions : le 16 avril 2012

NOM DU PROJET : …………………………………………………………………………………………….

MEDIA/SUPPORT/AGENCE
Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
P-dg : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dg : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………...................................................
CP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : …………………………………………………………………………………………………….....................................................

CONTACT AGENCE
Nom du responsable de l’envoi des éléments : ……………………………………………………………………………………
Fonction du responsable de l'envoi des éléments : ………………………………………………....................................
Tél. : ………………………………………………………………………………………………….....................................................
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ENTREPRISE CLIENTE
Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
P-dg : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dg : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………...................................................
CP: ……………………………………………………………………………………………………………..............................................
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Nom du responsable de l'opération : …………………………………………………………………………………….
Fonction du responsable de l'opération : ………………………………………………....................................

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