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JOUEUR / DIRIGEANT
A remplir intégralement
En cas de première demande, fournir une photo d’identité
Nom du club : ............................................................................................................ N° d’affiliation du club : ...................................
NOM : ...................................................................................... PRENOM : ......................................................................... Sexe : M / F Né(e) le : ...... /...... /.......... Ville de naissance : ........................................................................................ Nationalité : FR / UE / ETR
Adresse : ................................................................................................... ................................................................................................... CP : ................. Ville : ...............................................................................
Téléphones : fixe ................................. mobile ................................. Email : ................................................................................................... Pays de résidence : .............................................................................
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) : Dirigeant
Joueur Libre / Joueur Futsal / Joueur Entreprise / Joueur Loisir / Joueur Fédéral
Dernier club quitté : ......................................................................... Saison : ......... - ......... Fédération quittée : ...........................................
ASSURANCES
Je soussigné(e) (nom, prénom) ................................................................ Si représentant légal : Père / Mère / Tuteur légal reconnais avoir pris connaissance, dans le document au verso de la présente demande, par ma Ligue