Nom patronymique : Nom marital : Prénom : Numéro de la demande :
(reprendre le numéro qui figure sur l’accusé de réception du livret 1)

V

alidation des

Ac

quis de l’

E

xpérience

Académie : ROUEN

LIVRET 2
Diplôme visé

Type :

B.T.S.
(exemple : BREVET PROFESSIONNEL)

Intitulé exact :

ASSISTANTE DE DIRECTION
(exemple : COIFFURE option STYLISTE VISAGISTE)

Réservé à l’administration
Date recevabilité : / / 200 Date réception : / / 200

Décision de recevabilité jointe
Cachet de l’administration

NB : ce livret 2 doit être déposé moins d’un an après la décision de recevabilité.

1 / 80

NOM :

Déclaration sur l’honneur - D1

Je, soussigné(e)

(Votre nom et prénom)

déclare sur l’honneur :

présenter dans le présent livret mes activités dans le cadre d’une demande de validation des acquis de mon expérience pour le diplôme suivant (type et intitulé exact avec la dominante ou l’option éventuelle ) :

B.T.S. ASSISTANTE DE DIRECTION choisir comme langue(s) vivante(s) : ANGLAIS confirmer l’exactitude de toutes les informations figurant dans le présent livret.

Fait à …………….……………………….., le …...... / …….. / 200

Signature du candidat :

Les services académiques se réservent la possibilité de vérifier l’exactitude de vos déclarations. En cas de fausses déclarations, l’obtention du diplôme vous sera refusée, et l’administration sera tenue de déposer plainte contre vous. La Loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : “Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45.000 euros d’amende.” (code pénal, art. 441-1) “Le