‫ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺟﻮﺍﺯ‬ ‫ﻃﻠﺐ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ ‫ﺑﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

D

S

F

Prénom

S

D

F

W

X

5

6

‫ﺳﻨﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻦ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ‬ ‫ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻢ‬

7

G ‫ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬

Date de naissance

0

JJ/MM/AAAA

Lieu de naissance

J

H

G

Pays de naissance

M

A

R

1

O

0

1

1

9

9

0

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬
Masculin ‫ﺫﻛﺮ‬

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

Féminin ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

C ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Adresse

Ville

S

F

D

‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ Code postal

D

F

S

3

2

G

H

S

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ‬

D

Pays
4

4

M

A

R

O

C
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

2

‫ﺳﻨﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﺑﻨﺖ‬ / ‫ﺍﺑﻦ‬
(‫)ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺟﻮﺍﺯ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺮ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬
‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ‬

‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺪﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺮ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ ‫ﺭﻗﻢ‬
N° Dossier

‫ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻫﺬﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺤﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺪ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le:

‫ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻨﺎﺋﺐ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﺻﺎﺣﺐ‬ ‫ﺇﻣﻀﺎء‬