Identifiant (N° de D.E.)

e d'inscription r de votre demand ocation à cet à compter du jou ligatoire. La conv on prendra effet Votre inscripti ssier et ter à l’entretien ob e de vous présen -vous de votre do sez réserv 72 heures. Munis par internet, sous dans un délai de a adressée tives à fournir. entretien vous ser des pièces justifica

5004246404/188097864619401

INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D'EMPLOI
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prénom Jimmy Mlle Nom de naissance Becmeur Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) Veuf(ve) clé Utilisez un stylo à bille

Né(e) le Marié(e) Partenaire PACS N° Sécurité sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N° Code postal : Tél. portable :

18 09 1988

1880978646194 01

à Versailles Concubin(e) Célibataire

Nationalité FRANCAISE Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge Général Autre régime

0

16

des coteaux Voie ALL (bât., esc., ...) 78110 Commune LE VESINET Tél. 01 39 76 52 36 (facultatif) 06 38 95 91 39 Adresse e-mail : designauto@hotmail.fr (facultatif) (facultatif) des SMS OUI NON / des e-mails OUI NON

Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Perte d'emploi précisez : suite à

Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée

Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité

Fin de convention de reclassement personnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) :

Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles) Durable Vous le souhaitez : Saisonnier à temps plein Temporaire à temps partiel
Unédic DAJ 456e IDE-11/09 men art work Tous droits réservés

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
Dossier enregistré