Bénéficiaire de la carte
Mme M. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : N° : . . . . . . . Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Résidence / Bloc : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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*Règlement au comptant uniquement par chèque à l’ordre : Agent comptable RLA
Fournir la photocopie de la pièce d’identité si le titulaire du chèque est différent du bénéficiaire de la carte.
Délais indicatifs :
> Dépôt et retrait en agence : 2 jours ouvrables
> Envoi par la poste et retrait en agence : 4 jours ouvrables
> Envoi par la poste et retour par la poste : 6 jours ouvrables
Dernière étape !
Je place le tout dans une enveloppe en y joignant le chèque* correspondant et je l’envoie par courrier à :
Formulaire
de vente
par