Definition de stage
PR DIR 05 Annexe 5.7
Année 2011/2012
FICHE DE DÉFINITION DE STAGE DE FIN D’ETUDES EN DEUXIEME ANNEE*
Nom et prénom de l’étudiant : ........................................................................... Groupe : ………………………….. Adresse : ........................................………………………………............................................................................... Tél. Domicile :…………………………………………………….. Numéro GSM :……………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTREPRISE D’ACCUEIL : ................................................................................................................................................................... ADRESSE : .................................................................................................................................................................................................. TEL : ...................................................................................................... FAX : ..........................................................................................
NOM DU DÉCIDEUR DU STAGE (Signataire de la convention de stage) : ...................................................................................................... FONCTION..............................................................................E-mail: ........................................................................................................ NOM DU "MAÎTRE DE STAGE" (Encadrant et tuteur) : ............................................................................................................................. FONCTION : ...........................................................................TEL (direct et/ou poste) :………………………….................................. E-mail :..................................................................................................... GSM :…………………………………………….....................