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Demarche clinique

2243 mots 9 pages
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Synthèse de données personnelles et administratives :
Etat Civil :
Mr F. âgé de 83 ans. Née en France le 19 avril 1928. Son adresse actuelle est Le BOURG 47600 Calignac. Mr F. mesure 1.73 et pèse 71 kg. Il port des lunettes.
Situation familiale : Mr F. est marie, il à deux enfants, une fille et un garçon. Il à 4 petits enfants. Sa fille habite à Gouron dans le Lot et son fils habite à Brax.
Situation sociale : Mr L. est affilié à la Caisse de la protection sociale du monde agricole et rural (CMSA) Exploitants 47 à Agen et cotise à la complémentaire OREADE Mutuelle. Mise en œuvre par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonné en ALD (Affection de Longue Durée à 100%) pour les pathologies (Diabète Insulino Dépendant, Insuffisance cardio-vasculaire).

Situation professionnelle : Agriculteur à la retraite.
Histoire de la personne :

Les données médicales :
-Date et motifs d’entrée :
Mr. F à été hospitalisé au CH de Nérac le 11 /10/2011 à 15h54 dans le service de Médecine pour Diabète type 2 décompensé. Personne de confiance : Mme F. épouse Personne à prévenir : Mme F. épouse Antécédents médicaux et chirurgicaux : Le diabète insulinodépendant (DID) ou diabète de type 2 (2010) L’insuffisance cardiaque avec HTA (Hypertension Artérielle) Lithiase vésiculaire Endarteriectomie carotide gauche Surdité non appareillée Allergie : Non Connue Histoire de la maladie :
Mr F. est atteint d’une décompensation diabétique. Résumé des faits marquants :

Besoins | Manifestation d’indépendance | Manifestation de dépendance | Source de difficulté | RESPIRER | Fréquence à 20mv/min Respire sans gêne (pas de toux ni dyspnée) Coloration rosée des muqueuses Respiration ample et régulée Peau hydratée | | | BOIRE ET MANGER | Alimentation variée, équilibrée Fonction digestives assurée Mastication, déglutition adaptée, mange seul Capacité à exprimer ses gouts Hydratation1L/jour de l’eau

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