Demarche D Analyse De Soins

1341 mots 6 pages

NOM Prénom de l’élève IFA – CHU Caen 2013
LAULAN Florian

Guide de Raisonnement Clinique
Pour la prise en charge d’une personne
En cas d’urgence, certain éléments ne seront recueillis qu’après la période d’urgence.

1°) IDENTIFICATION DE LA PERSONNE (présentation générale)

NOM : Mr X Prénom : Y

Age : 80 ans

Date de prise en charge et heure : Le 05 mars 2013 à 15h00.
Mode de prise en charge : Arrivé au service des URGENCES du Centre Hospitalier à la demande de son médecin traitant.

Motif principal : Douleur jambe gauche avec troubles de la marche. Situation familiale : Marié et 2 fils.

Personne de confiance : Ses deux fils.
Personne à prévenir : Ses deux fils et ses belles filles.

Situation professionnelle : Retraité – Chaudronnier/soudeur dans la construction navale.

Localité de résidence : Communauté Urbaine de Cherbourg.

Habitat : Maison particulière - Rez-de-jardin (salon, cuisine, WC) + 1 étage (chambre, salle de bain, WC).

Nationalité : Françaises

Religion : Chrétien

Prise en charge du transport, séjour, soins : Sécurité sociale et mutuelle.

2°) MOTIF DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE par l’Ambulancier (faire un résumé simple) – fréquence

Mr X est victime d’un déficit du releveur du pied gauche évoluant depuis 1 semaine.
Il ressent une douleur dans la face interne de la jambe gauche et n’arrive plus à relever son pied.
Il a un antécédent de canal lombaire étroit opéré avec infiltration épidurale en 2012.
Il a été amené au service des urgences par son fils en véhicule personnel.
C’est la première fois qu’il se déplace pour cette pathologie.

3°) PRESENTATION PHYSIQUE (dont la douleur) ET PSYCHOLOGIQUE DE LA PERSONNE

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