MINISTÈRE DE L’ÉCONOMIE, DU COMMERCE DE L’INDUSTRIE ET DU TOURISME DIRECTION GÉNÉRALE DES BOURSES ET STAGES DIRECTION DE L’ORIENTATION ET DE LA PLANIFICATION B.P. 3877 LIBREVILLE

RÉPUBLIQUE GABONAISE Union - Travail - Justice

Photo couleur à coller ici

NUMERO :

FICHE DE DEMANDE DE BOURSE
(A remplir par l’étudiant qui n’a jamais obtenu de bourse pour des études supérieures)
Attention :
A retourner à la Direction Générale des Bourses et Stages pour le 30 Avril au plus tard par la voie hiérarchique

ANNÉE 20_______ - 20 _______
PAYS D’ÉTUDES (1) : _________________________________________________________________________ Noms et Prénoms : ____________________________________________________________________________

Date et lieu de naissance : ________________________________________________________________________ Adresse actuelle : ______________________________________________________________________________ Téléphone : __________________________ E-mail : _________________________________________________ (2) Numéro Compte Bancaire : ____________________________________________________________________ Adresse complète de la banque : __________________________________________________________ Date d’obtention du baccalauréat : _________________________________________________________________ Centre d’examen : _____________________________________ Série du Baccalauréat : _____________________ Établissement fréquenté en Terminale : _____________________________________________________________ Autres diplômes : ______________________________________________________________________________ (Préciser la date d’obtention et fournir une copie certifiée conforme à l’original) ____________________________________________________________________________________________ C D Catégorie de bourse sollicitée pour l’année prochaine (1) : Bourse Nationale : Oui Ou Bourse de Coopération (Étrangère) : E F G H Oui Préciser : _____________________

SCOLARITÉ DEPUIS LE