Dossier de soin

Pages: 8 (1821 mots) Publié le: 15 février 2012
Mod.7

LE DOSSIER DE SOINS

I. ASPECT LEGISLATIF Le dossier du patient a été défini par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) en 2003 comme : « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissementde santé. Il est la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soins et le seul document qui en atteste » Le terme « dossier du patient est utilisé par I’ANAES à la place du terme «dossier médical afin d’éviter de réduire le dossier du patient à la seule partie médicale. Ce dossier suit le parcours du patient et relate la prise en charge dans toutes les unités, par tous lesprofessionnels. Le contenu légal minimal du dossier du patient est défini par : - la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - le décret du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.

II. LA COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS Le dossier de soins est composé de plusieurs fiches desoins identifiées avec des couleurs différentes. Ces fiches décrivent la situation du patient. Chaque document du dossier de soins comporte : - l’identité du patient (étiquette) ; - l’identité du soignant ayant recueilli l’information ou ayant réalisé un soin.

1. La fiche « d’accueil et d’identification» Cette fiche permet d’identifier le patient et comporte : - le numéro de dossieradministratif; l’état civil, la situation socio familiale et professionnelle - les coordonnées du médecin traitant la date et le mode d’entrée dans le service le motif de l’hospitalisation - la personne à prévenir en cas d’urgence le mode d’admission - la notion de problème linguistique.

2 2. La fiche de recueil de données Elle permet de mieux connaître le patient et comporte des informations sur : -l’aspect physique, l’état de conscience - l’environnement (habitat, entourage social...) - les réactions de la personne à son problème de santé (inquiétude par rapport à la maladie, connaissance du diagnostique - les habitudes de vie, les antécédents - les besoins perturbés (selon V. Henderson) - les allergies - le traitement en cours - la notion de douleur (évaluation et suivi) ; - d’autres documentsselon la spécificité du service (échelle de Norton : évaluation du risque d’atteinte de l’intégrité de la peau, grille d’évaluation de la douleur par exemple) peuvent s’ajouter à ce recueil.

3. La fiche de prescriptions médicales Il s’agit de prescriptions thérapeutiques horodatées : - nom du médecin prescripteur et sa signature ; - nom du médicament ; - posologie / 24 h ; - nombre de prises / 24h ; - voie d’administration (orale, cutanée, ...).

4. La fiche d’examens complémentaires Nom du médecin prescripteur et sa signature ; nature des examens ; nature des soins ; date d’exécution prévue, etc.

5. La fiche « projet de soins » Cette fiche est le témoin du rôle propre et du rôle sur prescription médicale de I'infirmier, ainsi que son travail en collaboration avec d’autressoignants. Elle comporte : les problèmes de santé du patient avec formulation de diagnostics infirmiers ; les objectifs de soins ; les actions de soins retenues par l’équipe ; l’évaluation des soins.

3 6. La fiche « diagramme de soins et de surveillance » Cette fiche comporte : - les courbes de température, diurèse, fréquence respiratoire, pouls, pression artérielle, poids, taille, évaluation de ladouleur, résultats de la bandelette urinaire à l’entrée... - les soins d’hygiène et de sécurité (toilette, soins de bouche, change, aide au repas, prévention d’escarre, ridelles de sécurité, relation, mobilisation, élimination, alimentation) - des observations diverses (surveillance des sel les, urines, vomissements, type et régime alimentaire, risque de fausse route, type de matelas, lever...
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