Démarche Clinique Diagnostique

1- Présentation sociale du patient.
Mme Dupont est une dame de 78 ans, ancienne institutrice. Elle est veuve (7ans), elle a une fille qui vit à l'étranger. Elle vit seule, avec son chien, dans une maison. Elle a une aide ménagère qui vient la voir tout les jours.

2- Antécédents (chirurgicaux, traitement …).
Port de prothèse dentaire haut et bas.
Hypertension Artérielle stabilisé avec un comprimé de Lasilix dosé à 20 mg.

3- Motif d'institutionnalisation => date, durée etc …
Mme Dupont a été admise dans le service de chirurgie orthopédique, suite a une chute survenu a son domicile. Elle c'est fracturé le col du fémur droit et a subit une intervention chirurgicale afin de poser une prothèse totale de hanche.

4- Résumé du séjour => point clef.
Suite à son intervention, à J.0, Mme Dupont avait un bon état de conscience ainsi que les résultats de ses paramètre vitaux satisfaisant. (douleur présente => mobilisation). Mise en place drain de Redon, et sonde urinaire. évolution postopératoire favorable.
A J.1, premier levé effectué sans difficulté par le Kinésithérapeute. L'alimentation a été reprise sans difficulté. Attitude craintive.
A J.2, ablation de la sonde urinaire + réfection pansement.

5- Bilan de l'état clinique à J3 (capacités (phy, psycho, ressources …), besoins perturbés.
Mme Dupont a un bon état général. Elle cicatrise bien. Rééducation à la marche.
On peut constaté une perte de confiance, elle tien des propos pessimistes et défaitistes à son égard. Refuse de se laver.

6- Problèmes de santé réels et potentiels. (à JX).
REEL :
Douleur liée à l'intervention chirurgicale, se manifestant par l'EVA à 2, pris en charge par le Perfalgan.
Altération de la mobilité physique liée la mise en place d'une prothèse de hanche se manifestant par une difficultés à se mobiliser, pris en charge par le Kinésithérapeute.
Anxiété liée à son hospitalisation, se manifestant par le ressenti de la patiente (elle