enfance


Les Syndromes Médiastinaux
Benoit Wallaert
Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital A Calmette, CHRU de Lille, Université de Lille 2

Le médiastin est occupé par de nombreux organes, vaisseaux et nerfs


Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique
(coupe transversale vue par en-dessous, comme en tomodensitométrie)



La compression ou l’irritation de l’un ou plusieursd’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie, appelée « syndrome médiastinal ». Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en avant la paroi thoracique, en arrière les vertèbres, latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur, moyen et postérieur dans lesens antéro-postérieur et en médiastin supérieur, moyen et inférieur.

1 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES
1 – 1. Les manifestations nerveuses sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.
Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet, une compression plus sévère, une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétriedes mouvements thoraciques, avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde).
Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est doncpas atteint au cours des syndromes médiastinaux.

Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt, associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet, syndrome de Pancoast-Tobias).

Atteinte du sympatique dorsal ou cervical :l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner, associant myosis, chute de la paupière supérieure et énophtalmie. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation, et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon, syndrome de Pancoas-Tobias).

Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent êtreresponsables de palpitations et de tachycardie, crise de Bouveret, flutter.



1– 2. Manifestations vasculaires

Le syndrome de la veine cave supérieure associe :
une cyanose localisée aux mains et au visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts) Accentuée par la toux et l’effort. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillairessous-cutanés.
un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine), respectant le dos, effaçant le relief claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Il est plus marqué le matin et en position couchée
une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires, mais aussi les veines sublinguales, veinesdes fosses nasales, veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies.
Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano
une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. Elleprédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face ; à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse au membre supérieur est très augmentée). L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à...