FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE
2015-2016
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, par courrier, en un exemplaire, à l’adresse suivante :
Monsieur le Président du Conseil Départemental - Hôtel du Département de la Moselle
Direction des Sports et de la Jeunesse
1 rue du Pont Moreau – BP 11096
57036 METZ Cedex

DEMANDE D'AIDE FINANCIERE POUR EVENEMENTS SPORTIFS
IDENTITE DE L’ASSOCIATION
Nom de l’association :

 de l’association :

Adresse du siège social :

Fax de l’association :

Code Postal :

Courriel :

Commune :

Site internet :

Fédération d’affiliation :

Code Tiers (facultatif) :

A REMPLIR UNIQUEMENT EN CAS DE PREMIERE DEMANDE DE SUBVENTION AU CONSEIL GENERAL
1ère inscription au tribunal le -----/------/---------de-----------------------------N°---------------------------------------------N° d’Agrément ministériel le -----/------/---------de-----------------------------N°---------------------------------------------N° de SIRET : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour les premières demandes de subvention : les statuts de l’association, une copie du récépissé d’inscription au tribunal d’instance, une copie de l’agrément ministériel ainsi que le numéro de SIRET.

COMPOSITION DU BUREAU
FONCTION

NOM – PRENOM

ADRESSE

TELEPHONE

PRÉSIDENT

SECRÉTAIRE

TRÉSORIER

RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE
COLLER ICI :
Le relevé d’Identité Bancaire ou Postal ouvert au nom de l’association ou du Comité Départemental
PIÈCE INDISPENSABLE À L’INSTRUCTION DU DOSSIER

Subvention départementale - Manifestation Sportive Exceptionnelle – 2015-2016

VOTRE EVENEMENT

Intitulé : __________________________________________
Date : du _ _ / _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _

Lieu :

Niveau :
⃝ INTERNATIONAL

⃝ NATIONAL

⃝ INTER REGIONAL

⃝ à intérêt DEPARTEMENTAL

Nombre de compétiteurs : _________ Public attendu : _________

Description de l’épreuve :

IMPACTS SUR LE DEPARTEMENT