Citoyenneté et
Immigration Canada

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

Citizenship and
Immigration Canada

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DÉCLARATION DU GARDIEN GARDIEN POUR ENFANTS MINEURS ÉTUDIANT AU CANADA
RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉTUDIANT
Nom de famille

Prénom(s)

Date de naissance

Citoyenneté

A

Sexe
M

J

Homme

Femme

Nom et adresse de l'établissement d'enseignement au Canada

Adresse domiciliaire de l'étudiant au Canada

Renseignements sur les parents/tuteurs (de préférence sur les deux parents/tuteurs)
Parent/Tuteur 1
Nom au complet

Nom de famille

Parent/Tuteur 2

Prénom(s)

A

Date de naissance

M

Nom de famille

J

Prénom(s)

A

M

J

Adresse domiciliaire

Numéro de téléphone

RENSEIGNEMENTS SUR LE GARDIEN
Nom de famille

Statut au Canada
Citoyen canadien

Prénom(s)

Date de naissance
A

M

J

Résident permanent
Adresse domiciliaire

Numéro de téléphone

L'apposition du sceau officiel ci-dessous confirme que le notaire public a reçu la preuve que le gardien est un citoyen canadien ou un résident permanent, est âgé de plus de 19 ans et réside présentement à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Je,

(nom du gardien), déclare solennellement que j'assurerai la garde absolue dudit étudiant,

(nom de l'étudiant), pendant son séjour au Canada, tandis qu'il est mineur dans la province où il réside. En tant que gardien, j'ai pris les arrangements nécessaires pour subvenir aux besoins dudit étudiant à la place des parents comme il convient. En signant cet accord sur la garde, j'atteste que je réside à une distance raisonnable de la résidence prévue pour l'étudiant et de son établissement d'enseignement et que je serai en mesure de remplir mes obligations en tant que gardien en cas d'urgence.
Année

Signature du gardien
(ville), dans la province de

jour de

(mois),

(province/territoire),

(année).

Signature du notaire
IMM 5646 (01-2015) F

Jour

Date

Déclaré sous serment devant moi à :
Ce

Mois

SCEAU OFFICIEL DU NOTAIRE PUBLIC

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5646 E)

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