‫ﻁﻠﺏ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻁﺎﻟﺏ ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

A

B

D

E

L

K

A

Prénom

B

E

L

Q

A

N

R

I

E

E

5

4

7

1

3

‫ﺭﻗﻡ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ ﻣﻥ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻧﺔ‬

8

M

I ‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬

‫ ﻋﺑﺩﺍﻟﻛﺭﻳﻡ‬
Date de naissance

1

JJ/MM/AAAA

7

0

Lieu de naissance

M

A

R

R

A

Pays de naissance

M

A

R

O

9
K

1
E

9

C

9

3

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫ ﺑﻠﻘﻧﻲ‬

H

Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬

C

‫ ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
Adresse

Ville

M

5

A

‫ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ Code postal

9

A

R

R

R

A

K

E

4

0

0

0

‫ ﻣﺭﺍﻛﺵ‬

‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬
S

C

E

T

S

B

A

I

M

A

R

A

H

K

E

C

H

Pays

0

R

M

A

R

‫ﻣﻛﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

O

C
‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

‫ ﻋﺭﺻﺔﺍﻟﺳﺑﺎﻋﻲ95ﻣﺭﺍﻛﺵ‬

‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻧﺔ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ ﺍﺑﻥ / ﺑﻧﺕ‬
(‫ )ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺭﻗﻡ ﻭﺛﻳﻘﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬
‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺩﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﻠﻑ‬
N° Dossier

‫ﺃﺷﻬﺩ ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺔ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻁﻠﺏ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: