La civi
Demande d’indemnisation adressée à la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions (C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure pénale)
N° 12825*02
Nous vous invitons à prendre connaissance de la notice n°cerfa 51153#02, avant de remplir votre formulaire.
Votre identité (demandeur) :
Madame Mademoiselle Monsieur Votre nom de famille : ____________________________________________________________
______________ Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)) : _______________________________________________ Vos prénoms : ____________________________________________________________
______________________ Vous êtes né(e) le I__I__I__I__I__I__I__I__I à : _____________________________________________________ Votre nationalité : Française Autre (Précisez ) : ______________________________________________ Votre adresse ____________________________________________________________
______________________ Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________________ Votre numéro de téléphone ou de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Votre adresse de courrier électronique ____________________@____________________________________
Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques suivantes que si le demandeur n’est pas lui-même la victime de l’infraction :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Son nom de famille : _______________________________________________________ Son nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)) :___________________________________________________ Ses prénoms :____________________________________________________________
______________________ Né(e) le : I__I__I__I__I__I__I__I__I à : ___________________________________________________________ Sa nationalité : son père Française Autre (Précisez ) :
_____________________________________ son tuteur sa tutrice
Représentée légalement par le demandeur qui est sa