La civi

Pages: 5 (1133 mots) Publié le: 24 juin 2010
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Demande d’indemnisation adressée à la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions (C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure pénale)

N° 12825*02

Nous vous invitons à prendre connaissance de la notice n°cerfa 51153#02, avant de remplir votre formulaire.

Votre identité (demandeur) :
Madame Mademoiselle MonsieurVotre nom de famille : ____________________________________________________________

______________ Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)) : _______________________________________________ Vos prénoms : ____________________________________________________________

______________________ Vous êtes né(e) le I__I__I__I__I__I__I__I__I à : _____________________________________________________Votre nationalité : Française Autre (Précisez ) : ______________________________________________ Votre adresse ____________________________________________________________

______________________ Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________________ Votre numéro de téléphone ou de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Votre adresse de courrierélectronique ____________________@____________________________________

Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques suivantes que si le demandeur n’est pas lui-même la victime de l’infraction :

Madame

Mademoiselle

Monsieur

Son nom de famille : _______________________________________________________ Son nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)):___________________________________________________ Ses prénoms :____________________________________________________________

______________________ Né(e) le : I__I__I__I__I__I__I__I__I à : ___________________________________________________________ Sa nationalité : son père Française Autre (Précisez ) :

_____________________________________
son tuteur sa tutrice

Représentée légalement par le demandeur qui est samère autre (veuillez préciser la relation entre le demandeur et la victime)____________________________ ____________________________________________________________

____________________________________

1/5

Les circonstances de l’infraction :
L’infraction a été commise le I__I__I__I__I__I__I__I__I à : code postal I__I__I__I__I__I commune______________________________________________________ pays : ____________________________________________________________

_______________________________ Veuillez Indiquer brièvement les circonstances de l’infraction et la nature du dommage subi : ____________________________________________________________

_____________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

_____________________________________ ____________________________________________________________

_____________________________________ ____________________________________________________________

_____________________________________

L’origine de votre dommage :
Vous ou l’un de vos proches avez été victime de l’undes faits suivants (infraction) : atteintes corporelles qui ont entraîné la mort ; qui ont entraîné une incapacité totale de travail constatée par un médecin ; Précisez la durée de cette incapacité totale de travail :

I__I__I année(s)

I__I__I mois

I__I__I__I__I jours

qui ont laissé des séquelles ou une incapacité permanente ; viol, agression sexuelle traite des êtres humains atteintesexuelle et vous êtes mineure de quinze ans ou plus ; Vous avez été victime de : dommages matériels consécutifs à : un vol une escroquerie un abus de confiance une extorsion de fonds la destruction, dégradation ou la détérioration d’un bien vous appartenant la destruction par incendie volontaire d’un véhicule terrestre à moteur vous appartenant

Votre demande :
Vous demandez à la commission...
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