Le temps

Pages: 8 (1917 mots) Publié le: 31 janvier 2011
Service des automobiles et de la navigation Av. du Grey 110 1014 Lausanne

Aigle Ch. Sous-le-Grand-Pré 12 1860 Aigle

Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon

Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1400 Yverdon-les-Bains

Demande de permis d'élève conducteur ou de permis de conduire pour la catégorie : Demande de permis de conduire sur la base d'un permis de conduire étranger pourla catégorie :
A A25kW A1 B B1 C C1 D D1 BE CE C1E DE D1E F G M TPP TR Code 95 (OACP)

1. Indications personnelles (s.v.p. majuscule / minuscule, stylo de couleur noire)

Nom (nom de naissance à spécifier si celui-ci n'est pas identique à l'actuel nom de famille) Prénom/s Rue, n° N° postal Localité

Photo svp 35 x 45 mm

Lieu/x d'origine / canton (pour les étrangers : pays d'origine)Date de naissance (jour/mois/année)

féminin

masculin

Tél. :

Domicile précédent Confirmation de l'identité par le contrôle des habitants : Date : Sceau et signature :

jusqu'au

Date d'entrée en CH & Provenance : N° de registre (à remplir par le service)

Signature du/de la réquérant/e (signature avec un stylo de couleur noire)

2. Maladies, infirmité et toxicomanie (voirrubrique : important) 2.1 Souffrez-vous d'affections incomplètement guéries telles que : - maladie des organes respiratoires ? - maladie cardio-vasculaire ? - maladie rénale ? - maladie du système nerveux ? - maladie des organes abdominaux ? - blessure consécutive à un accident ? 2.2 Souffrez-vous ou avez-vous souffert : - d'évanouissements ? - d'états de faiblesse ? - de toxicomanie (alcool, drogues,médicaments) ? - de troubles mentaux ? - de crises d'épilepsie ou de crises semblables ? - de surdité ? 2.3 A votre connaissance, votre tension artérielle est-elle normale ? Si non : trop haute trop basse 2.4 Avez-vous été hospitalisé dans un établissement pour alcooliques ? 2.5 Avez-vous suivi une cure de désintoxication pour consommation de stupéfiants ? 2.6 Avez-vous été hospitalisé dans unétablissement en raison de troubles mentaux ou de dépression ? 2.7 Souffrez-vous d'autres maladies ou infirmités qui vous empêcheraient de conduire en toute sécurité un véhicule automobile ? 2.8 Remarques :

3. Examen de la vue (val. 24 mois) -> à compléter par un opticien agréé ou un oculiste 3.1 Acuité visuelle : non corrigée à dr: >= 140° oui : à g: < 140° à droite à gauche corrigée à dr: à g:oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non

non non non non non non non non non non non non oui

vision lointaine 3.2 Champ visuel horizontal sans limite pertes : non

3.3 Mobilité des yeux Les 6 directions ont été examinées : à droite en haut, à droite, à droite en bas, à gauche en haut, à gauche, à gauche en bas Diplopie : non oui, direction du regard : oui oui prompte (des 2 yeux)non non retardée ou manquante sont remplies avec lunettes ou verres de contact

3.4 Vue stéréoscopique Existe-t-il d'importantes réductions ? 3.5 Motilité pupillaire Existe-t-il une anisocorie ? Réaction à la lumière Résultat

les exigences pour le groupe sans appareil optique

oui oui oui oui

non non non non
Date : Remarques :

seulement avec une autorisation d'un ophtalmologueSceau/signature :

4. Personne sous tutelle : oui Êtes-vous sous tutelle ? Si oui, veuillez nous transmettre un copie de l'acte tutélaire. non

Celui qui aura obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en présentant de faux certificats sera puni d'une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécunière (art.97, loi sur la circulation routière, LCR) et se verra retirer le permis (art. 16, LCR). Date Pour les mineurs/personnes sous tutelle, signature du représentant légal : Signature

220 PER 09.09 30'000

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Pièces à fournir avec la demande de permis :...
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