Le temps
Aigle Ch. Sous-le-Grand-Pré 12 1860 Aigle
Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon
Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1400 Yverdon-les-Bains
Demande de permis d'élève conducteur ou de permis de conduire pour la catégorie : Demande de permis de conduire sur la base d'un permis de conduire étranger pour la catégorie :
A A25kW A1 B B1 C C1 D D1 BE CE C1E DE D1E F G M TPP TR Code 95 (OACP)
1. Indications personnelles (s.v.p. majuscule / minuscule, stylo de couleur noire)
Nom (nom de naissance à spécifier si celui-ci n'est pas identique à l'actuel nom de famille) Prénom/s Rue, n° N° postal Localité
Photo svp 35 x 45 mm
Lieu/x d'origine / canton (pour les étrangers : pays d'origine)
Date de naissance (jour/mois/année)
féminin
masculin
Tél. :
Domicile précédent Confirmation de l'identité par le contrôle des habitants : Date : Sceau et signature :
jusqu'au
Date d'entrée en CH & Provenance : N° de registre (à remplir par le service)
Signature du/de la réquérant/e (signature avec un stylo de couleur noire)
2. Maladies, infirmité et toxicomanie (voir rubrique : important) 2.1 Souffrez-vous d'affections incomplètement guéries telles que : - maladie des organes respiratoires ? - maladie cardio-vasculaire ? - maladie rénale ? - maladie du système nerveux ? - maladie des organes abdominaux ? - blessure consécutive à un accident ? 2.2 Souffrez-vous ou avez-vous souffert : - d'évanouissements ? - d'états de faiblesse ? - de toxicomanie (alcool, drogues, médicaments) ? - de troubles mentaux ? - de crises d'épilepsie ou de crises semblables ? - de surdité ? 2.3 A votre connaissance, votre tension artérielle est-elle normale ? Si non : trop haute trop basse 2.4 Avez-vous été hospitalisé dans un établissement pour alcooliques ? 2.5 Avez-vous suivi une cure de désintoxication pour consommation de stupéfiants ? 2.6 Avez-vous été hospitalisé dans un