EXEMPLE D’ETAT DES LIEUX

Adresse des lieux loués :……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

Date d’entrée / /

Date de sortie / /

Dressé contradictoirement entre les soussignés

Nom et adresse du bailleur :………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Nom et adresse du locataire :………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

Installation collectif eau chaude chauffage individuel Chaudière Ballon Gaz Electricité Autres

compteur eau gaz électricité

N°

Relevé des compteurs entrée

sortie

N: Neuf

B: Bon état

U : Etat d’usage

M : mauvais état

1/5
Paraphe :

ETAT DES LIEUX tapisserie Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état tapisserie Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état carrelage Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état Portes-poignées N B U M N B U M interphone N B U M N B U M Equipements serrure N verrous B U M douilles N placards B U M N sonnette B U M N B U M lino Sols moquette fissures trous crépi Plafond peinture fissures trous crépi Murs peinture faïence fissures trous

Entrée

ENTREE

judas

radiateur

N B U M N B U M Salon, séjour

tapisserie Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état tapisserie Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état carrelage Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état Portes-poignées N B U M N B U M douilles

crépi

Murs peinture

faïence

fissures

trous

crépi

Plafond peinture fissures

trous

SALON, SÉJOUR

lino

Sols moquette

fissures

trous

radiateurs

plinthes

Equipements N prises courantes N prises télévision B B U U M M N Fenêtres-volets N placards B B U U M M

N interrupteurs B U M N B U M

N B U M N B U M

N: Neuf

B: Bon état

U : Etat d’usage

M : mauvais état

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Paraphe :

ETAT DES LIEUX tapisserie Neuf Bon état Etat d’usage Mauvais état