DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE

N°

Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :
Certificat

Duplicata

Correction

Changement d’état civil ou d’état matrimonial

Changement de domicile

Changement des caractéristiques techniques du véhicule

VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation actuel

Date d’achat, le cas échéant

(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d’immatriculation)

(B) Date de 1ère immatriculation

Numéro de formule du certificat d’immatriculation
(si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation»).

DEMANDEUR
Personne physique

Sexe : M

Personne morale

F

Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

N° SIREN, le cas échéant

Né(e)

Jour

Mois

Année

à

Commune

Département

Pays

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée
En cas de location longue durée, merci de préciser :

Véhicule en location longue durée

RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire

N° SIREN

NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE

N° SIREN, le cas échéant

Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Complément d’adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
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Code postal

Tél. portable (recommandé) :

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Commune