moi et l'autre
N°
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :
Certificat
Duplicata
Correction
Changement d’état civil ou d’état matrimonial
Changement de domicile
Changement des caractéristiques techniques du véhicule
VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation actuel
Date d’achat, le cas échéant
(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d’immatriculation)
(B) Date de 1ère immatriculation
Numéro de formule du certificat d’immatriculation
(si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation»).
DEMANDEUR
Personne physique
Sexe : M
Personne morale
F
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
N° SIREN, le cas échéant
Né(e)
Jour
Mois
Année
à
Commune
Département
Pays
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée
En cas de location longue durée, merci de préciser :
Véhicule en location longue durée
RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire
N° SIREN
NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE
N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)
Nom de la voie
Complément d’adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
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Code postal
Tél. portable (recommandé) :
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Commune