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Recueil de données

491 mots 2 pages
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[b]-I) RECUEIL DE DONNÉES[/b]

a/ Situation de la personne soignée:
Nom, Prénom, Age, entré(e) le..., J+..., Service....

b/ Situation de soins
1- Maladie et/ou symptômatologie :
-raison de l'hospitalisation et/ou du placement (diagnostic médical-modalités d'hospitalisation)
-histoire de la maladie
-antécédents, allergies...
-état à l'entrée
-évolution depuis l'entrée (faits marquants)
-situation actuelle (symptômes).

2-Prescriptions médicales actuelles
-chirurgicales
-explorations, examens
-pharmacologiques, traitement personnel (classes médicamenteuses, indications, posologie
-autres thérapeutiques (rééducation, régime, activités, consignes particulières, matelas anti-escarres, bandes à varices, contentions...).

c/Situation de vie
3- environnement
-ressources et/ou difficultés
*matérielles, locaux, cadre de vie (domicile et structure)
*humaines (entourage familial, amical, visites...)
*sociales : prise en charge (sécu, mutuelle...) revenus (salaires, allocations, pensions...)
*mesures de protection (tutelle...).
- devenir
-personnes à prévenir: lien de parenté.

4-etapes de vie (histoire de la personne) evènements marquants, expériences (notés par ordre chronologique).

5-génosociogramme sorte d'arbre généalogique permettant de situer la personne soignée au sein de sa famille mais aussi de cibler les membres de sa famille résidents soit dans la même ville, soit dans une autre région.

ENSUITE, on doit remplir un tableau reprenant les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. Ce tableau est composé:
*de 4 colonnes:
-cible: besoin satisfaisait besoin non satisfait.

-observation du jour (données objectives) avec évaluation de l'indépendance (manifestations d'indépendance et de dépendance)

- habitudes de vie quotidiennes de la personne (avant la prise en charge)

- ce que dit la personne et sa famille (données subjectives/ressenti)

* et donc 14 lignes (tous les besoins

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1 - 1 Présentation sociale : 1 – 2 : Situation de santé : 2 RECUEIL des DONNEES dans les 14 BESOINS de Virginia HENDERSON : BESOINS | Manifestations de DEPENDANCE | Manifestations d’INDÉPENDANCE | 
RESPIRER : Observer : Le rythme respiratoire, cardiaque, dyspnée
 Les mouvements respiratoires
 Les bruits : sifflements, ronflements, toux Expectorations(couleur, quantité)
 La couleur de la peau :cyanose, pâleur, rosée…
 La position dans le lit 
 Appareillages Demander : Consommation de tabac
 Antécédents respiratoires | | 12 respirations/min 60 Aucun sifflements, ne ronfle pas et ne tousse pas. Si crachat il y a, ils sont clairs et ne présente pas de sang.….

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