RECUEIL DE DONNÉES Date du jourIdentité du patientNom de naissance Nom marital Prénom Date de naissance Age Type de domicile □ Maison □ Appartement□ Ascenseur □ Escalier □ Plain-piedNationalité Date d’entrée et motif d’hospitalisationDate et heure d’entrée Nombre de jours d’hospitalisation ou d’institutionnalisation Nombre de jours post-opératoires le cas échéant Problème médical ayant entraîné l’hospitalisation ou la prise en soins par une structure extra-hospitalière :Situation familiale et professionnelle□ Marié(e) □ Célibataire □ Divorcé(e) □ Veuf(ve) □ Pacsé(e) □ ConcubinageNombre d’enfant(s) Nombre d’enfant(s) à …afficher plus de contenu…

Mode de communication avec le personnel, son entourage, les autres patients Habitudes de vieHeure de lever Heure de sieste Heure du coucher Habitudes corporelles Habitudes autour de la prise des repas Habitudes alimentaires Occupations Visites de proches Croyances, Religion EnvironnementChambre : □ Seule □ DoubleMatériel : □ Lit médicalisé électrique □ Matelas anti-escarre □ Potence□ Oxygénothérapie □ Aspiration □ Autres Affaires personnelles : Photographies ou objets personnels Atmosphère de la chambre (vue route, vue jardin, clarté, odeurs, bruits…) : □ Fauteuil de repos □ Fauteuil roulant □ Coquille □ Autres Salle de bains et WC :Attenants à la chambre □ OUI □ NONIndividuels □ OUI □ NON□ Douche □ BaignoireMatériel : □ pour isolement □ pour contention Antécédents médicauxLes citer et préciser depuis combien de temps :Maladies guéries ou stabilisées grâce à un traitement que le …afficher plus de contenu…

Quels résultats ? Quelle évolution ?Y-a-t-il eu des complications ? Qu’a-t-on fait ? Quels résultats ?Éléments de prise en charge paramédicale significatifs :Ex : A l’arrivée, patiente trop asthénique (fatiguée)