SERVICE DE LOGEMENT

DEMANDE DE LOGEMENT EN RÉSIDENCE
1. 2. 3. 4. 5. Nom : Numéro étudiant : __________________________ Sexe : M Prénom :

O

F

O

Date de naissance : jour _____ mois _____ année _____

Nom du parent (ou tuteur) : Adresse permanente : no de rue appartement ville/village

province

code postal

pays

____ téléphone courriel

______________________________

6. 7. 8.

Programme dans lequel vous serez inscrit : Êtes-vous un nouvel étudiant? :

O sept.-déc. 20 ___ O janv.-avril 20___ O NON O OUI O NON
Autre : Si oui, s.v.p. répondre : _________ b) maison

O OUI

Avez-vous déjà logé à l’Université Sainte-Anne?

O Année régulière
9. 10.

O Printemps

O Été

Préférence de résidence : (N.B. : Toutes les résidences sont mixtes.) a) maison Type de logement désiré (par ordre de préférence) :

O chambre simple O
b)

chambre pour deux personnes

O
11. 12. 13.

grande chambre pour une personne* O appartement * (*ce type de logement est normalement réservé aux anciens)

Préférence de chambre (numéro) : a) Le nom de la personne avec qui vous préférez co-chambrer : a) Demande(s) spéciale(s) :

b) autres ______________________________________

O

tranquille

O

médicale

O

____________________________________________________________

__________________________________ 14. 15. 16. Plan de repas désiré : Durée de l’entente : Méthode de paiement

O 14 repas O 19 repas O 8 mois O chèque O 4 mois O mandat-poste
___ semaines

O virement bancaire (date envoyé _________)

Avance : Étudiant canadien 205,00 $ Étudiant international 300,00 $

VISA/Mastercard #_________________________ date d’expiration _____ Si vous utilisez VISA ou Mastercard, s’il vous plaît inclure le nom et le numéro de téléphone du détenteur de la carte _____________________

Je, soussigné, reconnais être soumis à la réglementation et à la régie interne de l’Université et je m’engage à respecter ses règlements et ses