N° 14076*01

Demande de Visa Schengen

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Ce formulaire est gratuit

Partie réservée à l’administration

1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x)

Date d’introduction de la demande :

2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x)
Numéro de la demande de visa :

3. Prénom(s) (x)
4. Date de naissance (jour-moisannée)

5. Lieu de naissance :

7. Nationalité actuelle :

6. Pays de naissance :

Nationalité à la naissance, si différente :

8. Sexe
Masculin

9. Etat Civil
Célibataire
Marié(e)
Autre (veuillez préciser)

Féminin

Séparé(e)

Divorcé(e)

Responsable du dossier :

Veuf (Veuve)

10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d’identité, le cas échéant
12. Type de document de voyage
Passeport ordinaire
Passeport diplomatique
Autre document de voyage (à préciser) :
13. Numéro du document de voyage

Passeport de service

14. Date de délivrance

Passeport officiel

15. Date d’expiration

17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Passeport spécial

16. Délivré par

Numéro(s) de téléphone

Demande introduite :
Auprès d’une ambassade/ d’un consulat
Auprès du CAC
Auprès d’un prestataire de services Auprès d’un intermédiaire commercial à la frontière
Nom : autres Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance maladie en voyage
Autres :

Décision concernant le visa :
Refusé

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
Non
Oui : Autorisation de séjour ou équivalent N°…………….……Date d’expiration……………….

Délivré
A

* 19. Profession actuelle

C

* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement

VTL

21. Objet(s) principal(aux) du voyage :
Tourisme
Affaires
Visite à la