Pour un oui ou pour un non

---------------------------------- OUI NON | ---------------------------------- ---------------------------------- OUI NON | As-tu connu une infection suite à ton tatouage et/ou piercing? | ---------------------------------- ---------------------------------- OUI NON | ---------------------------------- ---------------------------------- ---------------------------------- OUI NON | QUESTIONS | TATOUAGES | PIERCINGS | As-tu étais satisfait du résultat? Si non précise pourquoi:

| | Ecran large | oui | oui | oui | oui | | Dalle brillante | oui | oui | oui | oui | | Chipset graphique | NVIDIA

□ oui □ non 3. a. Travaillez-vous qu’avec les personnes âgées ? □ Oui □ non 3. b. Si non, avec quel type de public, autre, travaillez-vous ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.a. Avez- vous, durant votre formation participée à une action sur la prévention des chutes chez la personne âgée ? □ Oui □ non 4.b. Si oui, souhaitez-vous de nouveau bénéficier d’une nouvelle information ? □ Oui

actuellement ? Oui Non Si oui, quelle était votre section d’étude ? _______________ Quelle est votre section d'étude actuellement ? _______________ Sur une échelle allant de 1 à 10, quelle est l’influence de votre cursus universitaire sur vos opinions politiques ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En quelle année d'études êtes-vous ? Ba1 Ba2 Ba3 Année préparatoire Ma1 Ma2 Doctorat Êtes-vous membre d'une association ? Oui Non Si oui, de quel type d’association

2011 QUIMPER - BREST SERVICES EN SEMAINE (DU LUNDI AU SAMEDI NON FÉRIÉS) Jours de circulation Circule en période scolaire Circule en période de vacances Renvois à consulter LMMe LMMe LMMe L JV JV JV oui oui oui non d a-c L Oui non c-g L oui non c V oui oui LMMe JVS V oui oui oui non c V oui non e V oui non c V oui non b-c-f LMMe JS oui oui h V oui oui V oui oui LM JV oui oui 01 LMMe J oui oui b-d V oui oui d LMMe J oui oui Correspondance SNCF Rennes/Paris 11:23 11:23 16:26 19:24

professionnels Autre B- avec des enfants ? oui non C- Vous êtes : de Céreste Ailleurs, si oui d’où ? L’exposition A- Comment trouvez-vous la qualité de l'accueil ? Très satisfaisante Satisfaisante Passable Insatisfaisante B- Avant de venir à la médiathèque, saviez-vous qu'il y avait cette exposition ? oui non C- Selon vous, cette exposition est-elle adaptée à tous les publics ? oui non D- Quelles étaient vos motivations pour venir

dans les semaines à venir ? oui oui oui non non non 2. Le salaire Connaissez-vous les salaires actuels dans votre ou vos métiers ? oui non Quel salaire minimum demandez-vous ? .................................................................................................................. 3. Quelle est votre mobilité ? Quelle est votre zone géographique de recherche d’emploi ? Votre ville Votre région Votre département Souhaitez-vous travailler à l’étranger ? oui non Quel trajet quotidien acceptez-vous

oui non Prise de bronchodilatateurs avant effort  oui non Retentissement de la maladie sur la scolarité et le quotidien Absentéisme dû à l’asthme : Jamais Une fois par semaine Une fois par mois Une fois par trimestre Réveils nocturnes : oui non Une fois par nuit Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Une fois par moi Le matin : Toux oui non Eternuements oui non Nez bouché oui non

SMS OUI NON / des e-mails OUI NON Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité Fin de convention de reclassement personnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) : Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

régime 0 2 niepce Voie PL 93440 Commune DUGNY 06 65 62 77 14 Adresse e-mail : (facultatif) (bât., esc., ...) Tél. (facultatif) 01 48 36 87 98 OUI NON shadow-acrobate@live.fr (facultatif) Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Perte d'emploi précisez : suite à des SMS OUI NON / des e-mails Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée Licenciement pour