Demande d’aide au logement 10840*05
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.

Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale
Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation

Merci de rappeler votre identité
Votre nom : ____________________________________________
Votre date de naissance :

Votre prénom : ______________________________________

Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :.......................................
Numéro de sécurité sociale ou de MSA :
Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ?
Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non

Si vous êtes locataire ou résident d’un foyer
L’allocataire
• Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non
Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________
_________________________________________________
_________________________________________________

Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
• S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non
Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________
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Résidez-vous :

dans une famille d’accueil et hébergé(e) à titre onéreux en foyer à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée
Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non
Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée et reportez-vous à la page 3 “informations pratiques”. Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, répondez aux questions suivantes :