Astria

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DEMANDE DE LOGEMENT

ASTRIA 1 square Chaptal 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX

www.astria.com

DEMANDE DE LOGEMENT
Joindre impérativement les avis d’imposition N-2 de toutes les personnes vivantau foyer.

Informations entreprise
Nom de l’entreprise : Responsable à contacter : Téléphone : Adresse : Fax : E.mail : N° de l’entreprise

Etat civil
Demandeur Mademoiselle Nom : Prénom : Datede naissance : ____/____/_____ Département de naissance : Nationalité : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Fax : E.mail : Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Prénom : Date de naissance :____/____/_____ Département de naissance : Nationalité : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Fax : E.mail : Conjoint / Colocataire Madame Monsieur

Domicile actuel
Domicile : AppartementSuperficie : Adresse : Temps de transport du domicile au travail : Situation par rapport au logement : Si vous êtes locataire veuillez préciser* : Nom et adresse du propriétaire :
* Ne pas indiquerles centimes

Maison
2

Type : Chambre

Studio

T2

T3

T4

T5

T6

m

Nombre d’occupants : h min Distance du domicile au travail Hébergé/Autre € Charges € km

PropriétaireLocataire

Loyer actuel hors charges

Situation familiale
Célibataire Concubin Divorcé Séparé Marié Pacsé Veuf depuis le ____/____/_____ Autre situation : Cas particulier : Un logement adapté à unhandicap est-il nécessaire ?
(RDC / accès adapté / adapté à un fauteuil roulant)

Nombre de personnes à loger Oui Non Oui Non

Ce handicap est-il reconnu par la COTOREP (adulte) ou par la CAF(enfant) ?

Enfants à charge ou en droit de visite
Prénom 1° 2° 3° 4° Date de naissance ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ À charge En droit de visite

Si une grossesseest en cours veuillez préciser la date prévue de la naissance ____/____/_____

Situation professionnelle
Demandeur Votre profession : Votre statut : Agent de maîtrise / Cadre Employé Ouvrier...
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