Demande de logement
¥ domicile : ¥ professionnel : ¥ portable :
@ adresse e-mail : N° de Dossier

/
Demandeur
Ë Monsieur Ë Madame Ë Mademoiselle

ETAT CIVIL
Nom Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse

Conjoint ou co-demandeur
Ë Monsieur Ë Madame Ë Mademoiselle

le …/…/… à …

le …/…/… à …

Quartier : Nationalité N° allocataire CAF ou MSA

Quartier : Locataire HLM Ë oui Ë non

SITUATION DE FAMILLE
Ë Célibataire Ë Marié(e) depuis le : Ë Concubinage depuis le : Ë PACS depuis le : Ë Séparé(e) depuis le : Ë Divorcé(e) depuis le : Ë Veuf(ve) depuis le :

ENFANTS A CHARGE OU EN VISITE / PERSONNES A CHARGE
Cocher la case appropriée

Nom et prénom

Année Sexe de naissance M / F

À charge

En visite

Lien de parenté

Naissance attendue le :

PROFESSION ET RESSOURCES

Demandeur

Conjoint ou co-demandeur

Autre personne

Profession Employeur (nom) Adresse Téléphone Si vous êtes employé par une entreprise privée de plus de 10 salariés remplir l'imprimé "Document employeur 1% logement" joint au dossier Date d'entrée : le …/…/……… le …/…/……… le …/…/……… Ë CDD Ë CDI Ë Autre Ë CDD Ë CDI Ë Autre Ë CDD Ë CDI Ë Autre Salaire net mensuel ………… € ………… € ………… € Indemnités journalières ………… € ………… € ………… € Retraite (+complémentaires) ………… € ………… € ………… € ASSEDIC ………… € ………… € ………… € RMI ………… € ………… € ………… € Pension alimentaire perçue ………… € ………… € ………… € Prestations familiales Ë CAF Ë MSA Ë CAF Ë MSA Ë CAF Ë MSA Montant ………… € ………… € ………… € Autres ressources (à préciser) ………… € ………… € ………… €

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DOMICILE ACTUEL
Ë APPARTEMENT Ë PAVILLON Ë AUTRE Nombre de chambres fermées Date d'entrée dans le logement actuel …… …/…/……

VOUS ETES LOCATAIRE : Indiquez
Montant du loyer mensuel (avant déduction APL/AL) + charges - APL / AL = loyer mensuel net Durée du préavis : …………………… Propriétaire (nom) Adresse Téléphone …………… + …………… - …………… = …………… € € € €

VOUS ETES PROPRIETAIRE : Indiquez
Montant du remboursement mensuel (avant