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Cerfa 14952 01

593 mots 3 pages
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cerfa

VOTE PAR PROCURATION

( code électoral, article L. 71 à L. 78 et R. 72 à R. 80 )

N°

Code postal

( bis, ter…) Type de voie

Nom de la voie

Commune : ___________________________________

Tél. : ______________ Courriel (recommandé) : ________________________________
Né (e) le :
Inscrit (e) sur la liste électorale ( ne cocher qu’une seule case )

R ÉSERVÉ À L’ADM INIS T RAT ION

▼

de la commune de : ________________________________________________
Département / Collectivité : _________________________________________ consulaire de* : ____________________________________________________
Pays : _____________________________________________________________
▼ ▼ (cocher la case 1 pour établir une procuration, la case 2 pour résilier une procuration ou les cases 2 et 1 pour résilier une procuration et en établir une nouvelle)

Donne procuration pour voter à ma place à :

1.

Nom de naissance : __________________________________________________
Prénom (s) : __________________________________________________________
Adresse personnelle : ___ ____ _________ __________________________
N°

Code postal

( bis, ter…) Type de voie

Nom de la voie

Commune : ________________________________

Né (e) le :
Qui est inscrit (e) sur la liste électorale de la même commune ou sur la même liste électorale consulaire que moi.
▼

La présente procuration est valable : ( cocher « pour l’élection » ou « jusqu’au » ) pour l’élection ________________________ du type d’élection

pour le premier tour seulement pour le second tour seulement pour les deux tours

date du premier tour

ADRESSE COMPLÈTE DE LA MAIRIE DESTINATAIRE

N° 14952*01 (D)

Nom de naissance : ____________________________________________________
Prénom (s) : ____________________________________________________________
Adresse personnelle : ____ ____ _____ ________________________________

( ne cocher qu’une seule case )

2.

Résilie à la date de signature du présent document toute procuration que j’ai établie

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