Choc septique

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Réanimation (2010) 19, 146—153

MISE AU POINT

Sevrage de la noradrénaline dans le choc septique
Norepinephrine weaning in septic shock E. Kipnis ∗, B. Tavernier , B. Vallet
Fédération d’anesthésie-réanimation, service de réanimation chirurgicale, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, 1, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex, France Recu le 15 novembre 2009 ; accepté le 5 janvier 2010 ¸Disponible sur Internet le 20 janvier 2010

MOTS CLÉS
Noradrénaline ; Sevrage ; Préchargedépendance ; Choc septique

Résumé La noradrénaline est le médicament recommandé en première intention dans les consensus nationaux et internationaux pour le traitement hémodynamique du choc septique, parallèlement au remplissage vasculaire. Cependant, aucune recommandation n’encadre le sevrage ennoradrénaline qui suit nécessairement cette prise en charge hémodynamique. Or, les propriétés pharmacodynamiques justifiant l’utilisation de la noradrénaline au cours du choc septique, à savoir vasoconstriction veineuse et artérielle, permettent de « normaliser » rapidement l’hémodynamique macrocirculatoire au prix potentiel d’une malperfusion régionale et/ou microcirculatoire, d’autant plus que leremplissage n’aura pas été optimisé. Le sevrage en noradrénaline, qui « relâche » la contrainte exercée sur la circulation veineuse, constitue donc une étape pendant laquelle tout défaut de remplissage initial ou secondaire peut se révéler. Les rares études disponibles sur le sujet montrent que le mode de sevrage habituel en noradrénaline est arbitraire et prolonge inutilement son utilisationpotentiellement délétère. Le sevrage en noradrénaline pourrait se concevoir comme une épreuve fonctionnelle hémodynamique au cours de laquelle serait évaluée la précharge-dépendance, démasquant un éventuel besoin en remplissage permettant de poursuivre et accélérer le sevrage ou, au contraire, un état de « noradrénaline dépendance » à respecter mais à réévaluer régulièrement. De telles épreuves de sevragepourraient être envisagées précocement dans la prise en charge hémodynamique du choc septique, lors de toute stabilisation hémodynamique apparente, afin de prévenir ou éviter d’aggraver des troubles de perfusion régionales et microcirculatoires. Ainsi, l’enjeu du sevrage de la noradrénaline pourrait prendre une nouvelle dimension et mériter plus d’attention. © 2010 Société de réanimation de languefrancaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits ¸ réservés. Summary Norepinephrine has become a standard of care in the hemodynamic management of septic shock recommended in several international guidelines concomitantly to volume expansion. However, no guidelines exist concerning norepinephrine weaning that ensues. Furthermore, the pharmacodynamic effects that constitute the basis fornorepinephrine use in

KEYWORDS
Norepinephrine;



Auteur correspondant. Adresse e-mail : ekipnis@gmail.com (E. Kipnis).

1624-0693/$ – see front matter © 2010 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. ¸ doi:10.1016/j.reaurg.2010.01.006

Sevrage de la noradrénaline dans le choc septique

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Weaning; Septic shock;Preload-dependency

septic shock, i.e., venous and arterial vasoconstriction, may rapidly restore macrocirculatory hemodynamics, albeit at the cost of latent regional or microcirculatory perfusion disorders, all the more so in the absence of optimal volume expansion. Norepinephrine weaning, which decreases stressed volume, may therefore crucially reveal any latent or persisting volume deficit. Despite thisimportance, norepinephrine weaning has received little attention, and has been shown to be arbitrarily performed, needlessly prolonging potentially harmful effects. Norepinephrine weaning could be viewed as hemodynamic functional tests during which preload dependency could be assessed and either reveal latent/residual need for volume expansion allowing weaning to be pursued in a shorter timeframe or...
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