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Choc septique

6199 mots 25 pages
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Réanimation (2010) 19, 146—153

MISE AU POINT

Sevrage de la noradrénaline dans le choc septique
Norepinephrine weaning in septic shock E. Kipnis ∗, B. Tavernier , B. Vallet
Fédération d’anesthésie-réanimation, service de réanimation chirurgicale, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, 1, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex, France Recu le 15 novembre 2009 ; accepté le 5 janvier 2010 ¸ Disponible sur Internet le 20 janvier 2010

MOTS CLÉS
Noradrénaline ; Sevrage ; Préchargedépendance ; Choc septique

Résumé La noradrénaline est le médicament recommandé en première intention dans les consensus nationaux et internationaux pour le traitement hémodynamique du choc septique, parallèlement au remplissage vasculaire. Cependant, aucune recommandation n’encadre le sevrage en noradrénaline qui suit nécessairement cette prise en charge hémodynamique. Or, les propriétés pharmacodynamiques justifiant l’utilisation de la noradrénaline au cours du choc septique, à savoir vasoconstriction veineuse et artérielle, permettent de « normaliser » rapidement l’hémodynamique macrocirculatoire au prix potentiel d’une malperfusion régionale et/ou microcirculatoire, d’autant plus que le remplissage n’aura pas été optimisé. Le sevrage en noradrénaline, qui « relâche » la contrainte exercée sur la circulation veineuse, constitue donc une étape pendant laquelle tout défaut de remplissage initial ou secondaire peut se révéler. Les rares études disponibles sur le sujet montrent que le mode de sevrage habituel en noradrénaline est arbitraire et prolonge inutilement son utilisation potentiellement délétère. Le sevrage en noradrénaline pourrait se concevoir comme une épreuve fonctionnelle hémodynamique au cours de laquelle serait évaluée la précharge-dépendance, démasquant un éventuel besoin en remplissage permettant de poursuivre et accélérer le sevrage ou, au contraire, un état de « noradrénaline dépendance » à respecter mais à réévaluer régulièrement. De telles épreuves de sevrage

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