Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation
Ministère chargé du logement

Demande de logement social
Numéro de dossier :
Non Si oui, numéro d’enregistrement attribué : Madame Mademoiselle

N° 14069*01

Cadre réservé au service
Avez-vous déjà déposé une Oui demande de logement locatif social ?

Le demandeur
Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Situation familiale : Tél. : Mél.(1) : Domicile

Monsieur

J J MMA A A A
Célibataire Marié(e)

Nationalité :

Française

Union européenne Pacsé(e) Travail

Hors Union européenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorcé(e) Portable

Séparé(e)

@

.

ADRESSE Où LE COURRIER DOIT VOUS êTRE ENVOyé Batîment : Numéro : Code postal : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIfféRENTE) Batîment : Numéro : Code postal : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : Escalier : Voie : Localité : étage : Appartement : Escalier : Voie : Localité : étage : Appartement :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Situation familiale : Tél. : Domicile Pacsé(e)

Monsieur

Madame

Mademoiselle

J J MM A A A A
Célibataire Marié(e)

Nationalité :

Française

Union européenne Pacsé(e) Travail Co-locataire

Hors Union européenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorcé(e) Portable Concubin(e)

Séparé(e)

Lien avec le demandeur : Conjoint

Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Date de naissance
1 Nom Prénom 2 Nom Prénom 3 Nom Prénom 4 Nom Prénom

(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)

Sexe Lien de parenté M/F parent enfant autre

J J MMA A A A J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A

(1) : facultatif

1

Date de naissance
5 Nom Prénom 6