Attestation d’activités bénévoles : Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale
A remplir par deux personnes responsables de l’organisme gestionnaire ou de la structure d’accueil

M

 Mme

 Mle

Nous soussigné(e)s :
Nom

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

 Mme

 Mle

……………………………………………………………………………………

Prénom

……………………………………………………………………………………

M

……………………………………………………………………………………

Agissant en qualité de
(fonction)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Identification de l’organisme gestionnaire

Cachet

Dénomination : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………… Ville : ……………………………………………………………………………………………………………
Pour une association, date de création …… / …… / …………… Lieu……………………………………………………………………………………………………………………
Identification de la structure d’accueil (si différent)

Cachet

Dénomination : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………… Ville : ……………………………………………………………………………………………………………
Pour une association, date de création …… / …… / …………… Lieu……………………………………………………………………………………………………………………
Certifions que :

M

 Mme

 Mle

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : …… / …… / ……………

à (département de naissance) …………

Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a exercé une fonction bénévole de