cerfa n° 50741#0

Aide médicale de l’Etat
(art. L.251-1 à L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)

demande d’admission notice d’utilisation

L' aide médicale de l' Etat

soins d

prend en charge vos dépenses de santé és en ville et dans un établissement

serez d’entrée acheter chez A défaut, votre carte ne pourra vous être remise et vous ne pourrez pas bénéficier de l'AME le demandeur Indiquez dans cette rubrique les renseignements concernant votre identité. Rubrique "nom" : indiquez votre nom, suivi s'il y a lieu, de votre nom d’époux ou d'épouse. Rubrique "vous n’avez pas de domicile fixe" : joignez à la demande une attestation de domiciliation établie par un organisme agréé (Centre Communal d'Action Sociale ou association agréée). Vous devez présenter un des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont à votre charge (conjoint, concubin et enfants) et vivent en France : - passeport, - carte nationale d'identité, - copie du titre de séjour antérieurement détenu, - extrait d'acte de naissance ou livret de famille traduit, soit par un traducteur assermenté auprès des tribunaux français, soit par le consul, en France, de votre pays ou du pays dans lequel le document a été établi, - tout autre document de nature à attester votre identité et celle des personnes à votre charge.

votre durée de résidence en France Vous résidez en France depuis plus de trois mois. Présentez un des documents ci-dessous : - passeport indiquant la date d'entrée en France, - copie du contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois, - facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone datant de plus de trois mois, - avis d'imposition ou de non imposition à l'impôt sur le revenu, à la taxe foncière ou d'habitation, - facture d'hôtellerie datant de plus de trois mois, - quittance de loyer ou facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone, datant de plus de trois mois, établie au nom de l'hébergeant