FORMULAIRE DE DEMANDE DE « PICARDIE PASS’ETUDES » 2012/2013
Dossier à poster à l’adresse suivante : PPE

CS 61139 80011 Amiens cedex 1
Détails sur la procédure à suivre au dos de ce document NOM PRENOM : Je soussigné(e), désire bénéficier d’une carte AERPicardie Pass’Etudes au nom de : Mr Mme Mlle Chez Mr/Mme : N° rue / av / bld : Rés./Appt/Bâtiment : Code Postal / Commune :
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

Compléter votre adresse lisiblement en majuscules dans le cadre ci-dessus (adresse du domicile et non l’adresse de résidence de l’étudiant)

Téléphone fixe : ……/……/……/……/…… Mobile : ……/……/……/……/…… Courriel : ………………….......@..................
*RUBRIQUES A COMPLETER OBLIGATOIREMENT

Statut de l’étudiant*

boursier

non boursier

en attente de bourse (Dès réception de votre attestation de bourse, passer en

gare sauf pour les parcours en autocar seul sans train)

Date de naissance* :…./…./………Nom de l’établissement fréquenté *:…………………………..….………………………..…. Commune* : ….………………………… Département* : I___I___I Etudes suivies *: ………………………………………… Contrat en alternance : contrat de professionnalisation, contrat d’apprentissage…* : OUI - NON

Diplôme préparé* :….…………………………………………………………..……… Niveau d’études 2012-2013* : BAC+ ___ Pièces à joindre obligatoirement à ce document : → → → → → Certificat de scolarité 2012/2013 ou Photocopie Carte d’Etudiant 2012/2013 ou Justificatif de rendez-vous d’inscription Justificatif de domicile de moins de 3 mois ou d’hébergement si nom différent (+ certificat sur l’honneur de l’hébergeant) Photocopie de convention de stage non rémunéré signée Photocopie recto-verso de la notification provisoire ou définitive