Les besoins en vitamine d chez l’enfant

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Les besoins en vitamine D chez l’enfant
Publié le 02/11/2010

M.DEKER, Paris La lutte contre le rachitisme infantile a conduit à institutionnaliser la supplémentation en vitamine D puis l’enrichissement des laits infantiles. Un autre objectif de la supplémentation est d’optimiser la minéralisation osseuse et d’intervenir sur la survenue de l’ostéoporose en fin de vie. Les besoins en vitamine Dsont déterminés par de nombreux paramètres : âge, ensoleillement, phototype, habitus, etc. Il existe en outre un polymorphisme du récepteur de la vitamine D qui pourrait intervenir sur la taille et sur la densité osseuse.

La saga de la prévention du rachitisme par la vitamine D (1)
Le rachitisme a été décrit au XVIIe siècle et a connu son apogée à la fin du XIXe et au début du XXe siècle, enrapport avec la révolution industrielle et les conditions de vie dans les centres urbains. Deux hypothèses, apparemment contradictoires, ont rapidement été émises : une hypothèse nutritionnelle, formulée par Trousseau, qui montra l’efficacité de l’huile de foie de morue, hypothèse confirmée expérimentalement par Mellanby chez le rat au début du XXe siècle, et qui a conduit à l’isolement de lavitamine D ; et l’hypothèse liée à l’ensoleillement, issue d’un travail réalisé à Varsovie, montrant que le rachitisme était fréquent dans le centre urbain et relativement rare en zone suburbaine. L’apparente contradiction fut ensuite résolue par McCollum en 1925, qui montra que les UVB confèrent une activité vitaminique D en transformant le 7-déhydrocholestérol en cholécalciférol (vitamine D3) etl’ergostérol en ergocalciférol (vitamine D2). Le bénéfice conjoint de l’ensoleillement et d’un apport en huile de foie de morue a été confirmé par Elliot en 1925, dans une étude considérée comme fondatrice par les Américains ; chez 116 nourrissons recevant de l’huile de foie de morue et régulièrement exposés au soleil pendant le premier mois de vie, comparativement à des nourrissons témoins nebénéficiant pas de ces mesures, le taux de rachitisme n’a été que de 4 %, alors qu’un tiers des témoins en étaient affectés. De là, les autorités américaines ont préconisé un enrichissement systématique du lait en vitamine D, dès 1934, ce qui a conduit à une quasi-disparition du rachitisme. En France, opposée à l’enrichissement du lait, la prévention a reposé sur l’huile de foie de morue puis sur lavitamine D, jusqu’en 1992. La prévalence du rachitisme évaluée dans deux villes françaises à la fin des années 1950 était particulièrement élevée : 17 % des enfants hospitalisés à Lyon, 12 % à Marseille. Cela a conduit à la publication d’une circulaire officielle, émise en 1963 et renouvelée en 1971, précisant les modalités de la prophylaxie de cette maladie par la vitamine : – 1 000 à 1 500 UI/j chez lenourrisson normal, selon son exposition solaire ; – 2 500 UI/j si la peau est très pigmentée ; – 1 500 UI/j chez le prématuré ; – prévention quotidienne jusqu’à 2,5 ans, hivernale de 2,5 à 6 ans ; – possibilité de substituer une prévention par dose de charge trimestrielle ou semestrielle à la prévention quotidienne. Malgré cette circulaire, le rachitisme a persisté à des taux anormalement élevés,comme l’a montré une enquête INSERM réalisée auprès de nombreux hôpitaux français dans une dizaine de villes, en 1988-1990. Pour la seule ville de Nancy, les médecins de PMI ont évalué à 83 % l’observance régulière de la prophylaxie vitaminique ; en fin d’hiver, 39 % des nourrissons avaient un taux de 25-OH-D ≤ 8 ng/ml, avec des valeurs extrêmement dispersées (de 0,5 à 40,5 ng/ml), alors qu’enfin d’été, 3 % avaient des taux < 10 ng/ml, avec des valeurs peu dispersées ; aucun enfant n’avait des valeurs > 40 ng/ml. Cette étude confirmait la médiocre observance de la prévention du rachitisme dans un milieu socioéconomique moyen et l’importance de l’ensoleillement.

Le rachitisme a presque disparu aujourd’hui en France
L’enrichissement des laits infantiles en vitamine D n’a reçu...
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