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  • Publié le : 12 décembre 2010
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Situation clinique n°1 : Mme Durand

Mme Durand est née en 1920. Elle est dans sa 87ème année. Jusque fin 2004, elle habitait dans l’est de la France, où elle vivait seule depuis le décès de son mari. Début 2005, à la suite d’une hospitalisation pour dyspnée aiguë en rapport avec une poussée d’insuffisance ventriculaire gauche, elle vient habiter à Lannion, chez une de ses filles âgée de55 ans, dont je suis le médecin traitant. Son médecin m’écrit : « …son état actuel ne permet plus son maintien à domicile seule. L’entourage familial a décidé de s’en occuper… »
Ses antécédents médicaux retrouvent :
➢ huit maternités normales,
➢ une ovariectomie et une intervention pour abcès du sein,
➢ une artériopathie diffuse, responsable d’un infarctus inférieur en 1988avec une arythmie par FA depuis et d’une artérite peu symptomatique des membres inférieurs,
➢ une bronchopathie chronique,
➢ une arthroplastie totale de genou gauche en 1994.
Ses facteurs de risque sont les suivants :
➢ une hypercholestérolémie,
➢ un tabagisme ancien.
Au niveau personnalité, il s’agit d’une femme vive, souriante, élégante, qui prend grand soin de sonapparence physique. Sa discussion est agréable.
Notre première rencontre se déroule à mon cabinet où elle se rend, accompagnée de sa fille, en mai 2005. Son traitement, pris en charge en ALD, est alors le suivant :
-Lasilix 40 1cp/j
-Digoxine* ½ cp/j
-kardegic 75 1 sachet/j
-ramipril 2.5 1cp /j
-TNT patch 10 1/j

L’évolution des premiers mois retrouve une toux gênante,améliorée par la substitution du coversyl 4mg au ramipril. L’état est stable, une consultation auprès du cardiologue rassurante. Mme Durand vient me voir au cabinet jusque décembre 2005. Puis ses déplacements devenant plus difficiles, nous décidons d’un commun accord que je passerai la voir à domicile. Le rythme d’un passage tous les deux mois est respecté pendant toute l’année 2006. Quand je passepour la visite, Mme Durand est installée dans le salon ; elle lit ou regarde la TV. Elle est autonome, se déplaçant cependant à l’aide d’une simple canne.

A partir de 2007, les choses s’aggravent. En février, Mme Durand présent une baisse brutale d’acuité visuelle droite, en rapport avec une occlusion de la veine centrale de la rétine. L’ophtalmologue consulté à l’hôpital pour la facilitéd’accès aux soins (ascenseur, fauteuil roulant disponible), prescrit un antiagrégant plaquettaire et du vastarel. En mars, le cardiologue consulté dans le cadre de son bilan annuel, conclue à un état hémodynamique stabilisé, mais conseille cependant de rajouter du bisoprolol à son traitement en raison de chiffres tensionnels un peu élevés (17/10). Je ne suis pas ce conseil. En mai, elle est hospitalisée,par le médecin de garde, pour une surinfection bronchique accompagnée d’une petite décompensation cardiaque. Elle regagne son domicile, en accord avec sa fille, au bout de 10 jours. En juillet, dans un contexte d’urgence, ma remplaçante l’hospitalise par le SMUR pour dyspnée aiguë. Au cours de son séjour d’une semaine en service de soins intensifs, elle présente un épisode de confusion et dedésorientation rapidement résolutif. On retrouve également une altération de sa fonction rénale avec une créatinine à 173 micromoles/litre et une urée à 12,4 mmol/litre. Début septembre, mon associée, de garde de nuit, l’hospitalise de nouveau pour décompensation cardiaque gauche. L’évolution hémodynamique est rapidement favorable, mais Mme Durand présente 48 heures après son admission dans le serviceun accident vasculaire cérébral avec troubles de la conscience, hémiplégie gauche et crises convulsives. Le scanner montre un aspect de ramollissement hémorragique au niveau du territoire occipital droit. A sa sortie de l’hôpital, son ordonnance comporte :
-Nitriderm* 10 1 patch/j
-Lasilix* 40 2 cps/j
-bisoprolol 5 mg 1 cp/j
-Dépakine* Chrono 500 2 cps/j

Au cours...
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