CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS Auch le 06/04/2010
11, Rue Châteaudun
32000 AUCH
Tél. 62 61 60 00 Monsieur {text:database-display}
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{text:database-display} {text:database-display} Objet: enfant né en 1987 demande de renseignements Cher monsieur, Nous vous prions de bien vouloir nous retourner cette demande de renseignements dûment complétée. Elle nous permettra de déterminer pour l'enfant concerné si ses droits restent ouverts à la SECURITE SOCIALE dans le cas où il en bénéficie déjà. Mon enfant : “NOM” “Prénom” Né(e) le “Date naissance” [ ] est scolarisé pour l'année en cours (collège, lycée, université ...)
- Fournir un certificat de scolarité [ ] a interrompu ses études depuis le ............................ et actuellement:
[ ] n'exerce aucune activité mais n'est pas demandeur d'emploi
- fournir une attestation sur l'honneur
[ ] est inscrit comme demandeur d'emploi
- Fournir une photocopie de la carte de pointage
[ ] reçoit en outre une allocation de chômage des ASSEDIC
- Fournir une photocopie de la notification reçue [ ] est malade et ne peut de ce fait ni poursuivre ses études ni travailler
- Fournir un certificat médical [ ] est sous contrat d'apprentissage depuis le .................................
- Fournir une photocopie du contrat et du plus récent bulletin de salaire [ ] effectue ou va effectuer son service national actif à compter du ........................... [ ] est salarié ou relève des professions non salariées depuis le .........................
- Fournir une photocopie de son plus récent bulletin de salaire [ ] situation particulière : l'exposer au verso en joignant toutes les pièces justificatives A .......................... , le ..........................