‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

O

U

L

H

Prénom

S

A

R

A

A

T

2

JJ/MM/AAAA

2

0

0

M

O

H

A

M

Pays de naissance

M

A

R

O

C

3
M

1
E

D

9
I

9

Ville

M

O

‫ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺭﻣﺯ‬ Code postal

A

Y

E

H

A

M

M

E

2

8

8

1

0

3

‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬

4

2

Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

D

W

I

A

F

A

Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬

‫ﺍﻟﻣﺣﻣﺩﻳﺔ‬

‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬
L

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻭﻟﺣﺎﺝ‬

A

‫ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
H

8

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

Lieu de naissance

Adresse

7

J

‫ﺳﺎﺭﺓ‬
Date de naissance

3

I

M

M

1

9

1

A

Pays

N

R

M

A

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬

6

R

O

C
‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

‫ﺍﻟﻣﺣﻣﺩﻳﺔ‬ 6 ‫ﺭﻗﻡ‬ 191 ‫ﺍﻟﻭﻓﺎءﻋﻣﺎﺭﺓ‬ ‫ﺣﻲ‬

‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﺑﻧﺕ‬ / ‫ﺍﺑﻥ‬
(‫)ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬
‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺩﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N° Dossier

‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﻫﺫﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺩ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le:

‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬

Signature du demandeur ou du représentant