Accouchement

Mécanique de l’accouchement
Pr Laurent Mandelbrot Service de Gynécologie-Obstétrique Hopital Louis Mourier, Colombes, France Université Paris 7 Diderot

2e phase du travail

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Accouchement: forces en présence
Le mobile fœtal Volume variable
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L’utérus gravide (3 étages) Le corps : Contractilité = Moteur Le segment inférieur Le col : effacement-dilatation
corps Segment inférieur col

La filière pelvienne Le bassin osseux Les parties molles

Un mobile: le fœtus Des contraintes: bassin, col Un moteur: les contractions, ± efforts expulsifs

Le mobile fœtal
Biométries : estimation clinique,échographique, réalité Présentation: Céphalique Transverse Siège

Présentation céphalique
• Repères – Sutures – Fontanelles:
Petite fontanelle ou lambda

•

Le cou: mobilité tête / tronc

Grande fontanelle ou bregma

•

Diamètres – Diamètres antéro-postérieurs
» Sous occipito-bregmatique = 9,5 cm » Fronto-occipital = 12 cm » Occipito-mentonnier = 13 cm » Sous mento-bregmatique = 9,5 cm

–Diamètres transversaux: Bipariétal = 9,5 cm – + Le tronc: diamètre biacromial = 12 cm

Présentations céphaliques

Présentations autres que céphaliques
Siège complet

• Siège
(4% des accouchements)

Siège décomplété

• Transverse

La filière pelvienne
Le bassin osseux Détroit supérieur Détroit moyen dans l’excavation pelvienne Détroit inférieur Les parties molles Plancher pelvien- Ischio-coccygiens - Releveurs de l’anus

Axes du bassin

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1 = axe du détroit supérieur (60° de l’horizontale) 2 = axe d'entrée du détroit inférieur 3 = axe de sortie du détroit inférieur 4 = axe dudétroit périnéo-vulvaire

Bassin osseux

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Evaluation clinique du bassin
• Exploration successive (toucher vaginal) : – promontoire (atteint) – concavité sacrée – arc antérieur qui doit être un demi-cercle harmonieux – faces latérales de l’excavation : saillies plus ou moins proéminentes des épines sciatiques •variations anatomiques – Physiologiques – Pathologiques

TDM du bassin (scannopelvimétrie)

Dimensions du bassin

1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm 2 = transverse médian : 12,5 cm 3 = transverse maximum : 13,5 cm 4 = obliques médians : 12 cm 5 = promonto-sus-pubien : 11 cm 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm 7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm 8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm 9 = bi-ischiatique :12,5 cm 10 = bisciatique : 10,5 cm

Indice de Magnin

Les 3 phases du travail
À partir de l’entrée en travail

1. Dilatation:
– dilatation – effacement – descente de la présentation

2. Expulsion: naissance proprement dite
– Engagement – Descente – Dégagement

3. Délivrance: expulsion du placenta et des membranes

Déroulement normal du travail primipare

Déroulement normal dutravail multipare

Surveillance du travail
• Dynamique du travail:
– – – – Dilatation Effacement (+ consistance, position du col) Hauteur de la présentation Qualité des CU, relâchement

•

Bien-être fœtal
– RCF – Liquide: clair, teinté, sanglant – ± oxymétrie, ph au scalp

•

Bien être maternel
– – – – Pouls, TA Comportement Analgésie Saignement

•

Tenir compte des ATCD, contexte:
– Utérus cicatriciel – Placenta bas inséré – Prématurité, RCIU ou macrosomie

L’engagement

2 ème phase du travail: l’expulsion
• Engagement
– Passage du détroit supérieur – Le + svt dans un axe oblique
• OIGA++ (dextrorotation): 57%
• OIDP: 33% • OIGP: 6% • OIDA: 4%

•

Descente et rotation dans l’excavation

•

Dégagement

2e phase du travail: l’expulsion
• • •...