Bioch
Nous avons bien reçu votre message et vous remercions pour l’intérêt que vous portez à nos projets de recherche sur la thématique Nutrition-Santé.
Nous vous demandons de compléter la fiche de renseignement ci-dessous.
Après évaluation de votre dossier et si votre profil correspond, vous serez contacté pour participer à une de nos études et recevrez à ce moment-là une information complète et détaillée.
Votre inscription ne vous engage en aucun cas.
Les informations que vous nous transmettrez seront conservées sur une base de données de volontaires afin de nous permettre de vous contacter pour de futurs protocoles de recherche. Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 Informatique et Libertés du 06/01/1978, nous vous garantissons un droit d'accès, de modification ou de suppression des données qui vous concernent.
Il suffit de nous contacter :
Pr Martine LAVILLE Centre de Recherche en Nutrition Humaine Rhône-Alpes Centre Hospitalier Lyon Sud 69495 Pierre Bénite Secretariat-crnh@chu-lyon.fr Bien cordialement.
FICHE VOLONTAIRE Nom Prénom :
Né(e) le : Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél :
Adresse email : Sexe : Est-ce que vous fumez ? (si oui, précisez le nombre de cigarettes/jour) : Consommez-vous de l’alcool ? (tous les jours/ de façon occasionnelle/jamais) : Pratiquez-vous une activité physique (si oui, merci de préciser le type et le nombre heures/semaine) : Avez-vous un régime alimentaire particulier ? (végétarien, hallal, aversion alimentaire …) : Quel est votre poids (kg) ? :
Quelle est votre taille (cm) ? : Souffrez-vous de problèmes de santé particulier (diabète, HTA, cholestérol, problème thyroidien…) ? (si oui, merci de préciser) : Si vous prenez un traitement de façon régulière, merci de l’indiquer ici : Prenez-vous une contraception ? (si oui, merci de préciser) : Avez-vous des allergies (si oui, préciser lesquelles) : Donnez-vous votre sang de façon régulière ?