démarche de soin en PSY

Pages: 8 (1770 mots) Publié le: 2 janvier 2015
Raisonnement clinique
Présentation du patient:
Mr. P. est née à Perigueux le 29/11/1966. Il a 47 ans, mesure 1m60 pour 56Kgs pour un IMC à 21,9
Kg/m2 soit une corpulence normale. Il est célibataire
Tout d’abord, Il est née prématurément avec un petit poids à la naissance de 1K500.
Il a été abandonnée à la naissance sous le régime du secret.
Il est admis à la DDASS le 21/2/1967 à l’âge de 3mois
Ensuite, il a vécu au foyer de l’enfance pendant 7 ans de 1967 à 1974 et par la suite une place dans un IME
pendant 8 ans du 11/6/74 jusqu’en 1982. Puis en 1983, il a été transféré sur la fondation John Bost dans un
foyer d’accueil médicalisé au pavillon Château rivière pour personnes valides.
Au niveau de la prise en charge et de ses droits: il est sous tutelle géré par la fondation JohnBost. Il est
considéré comme adulte handicapé, en ALD 30 et pour le tiers payant remboursé à 100%.
Pendant son séjour au pavillon Château rivière, Mr. P. est hospitalisé au Centre Hospitalier de Vauclaire à
Montpon-ménésterol en 2005 / 2007 / 2013 en unité de psychiatrie de crise.
Le motif d’hospitalisation étant un état d’agitation avec risque suicidaire.
Le résultat serait une altercationavec un autre patient et il voulait fuir la fondation à plusieurs reprises.
Le diagnostic CIM10 évoque un retard mental moyen.
Enfin, le CH de Vauclaire indique chez ce patient un niveau de ses capacités d’autonomie qui sont assez
limitées. Il reste assez vulnérable et toutes tentatives d’une vie seul en appartement risquent de le mettre en
difficulté. Il sera vite repéré comme une personnefragile et vulnérable et d’être squatté et exploité.
Il est noté chez ce patient une instabilité avec une demande permanente, revenant sans cesse sur un
changement d’orientation.
En 2014, Mr. P. exprime un désir de changer d’établissement et de résider au Bourg d’Abren qui est un foyer
d’accueil médicalisé. Il fera un séjour temporaire en Juin 2014 pour 15 jours en vue d’évaluer si l’accueil etl’accompagnement sont adaptés. Le consentement du patient est nécessaire.
Apres son accord en septembre 2014, Mr. P. réside au Bourg d’Abren sur le groupe Siloé. Ensemble, ils
définissent les objectifs, les activités proposées et les rythmes d’évaluation du projet.
A son arrivée, il a eu une consultation avec le médecin qui montre un discours cohérent et il est
autonome dans les actes de lavie quotidienne. Il se plaint de douleur articulaires et de brulures gastriques et
d’une constipation chronique.
Un bilan sanguin a été prescrit à son arrivée qui s’est révélé satisfaisant mais il montre une
hypocholesterolemie et une hypertriglyceridemie.
Normes biologiques

Patient

Globules Blancs

4 000 - 10 000 / mm3

7 400 / mm3

Globules Rouges

4,5 - 5,5 millions / mm34,31 millions / mm3

Hemoglobine

14 -18 g / 100 ml

14,2 g / 100 ml

Plaquettes

150 000 - 450 000 / mm3

285 000 / mm3

Cholesterol

Total : 1,5 - 2,5 g / L
LDL : < 4,10 mmol / L
HDL : > 1 mmol / L

Total : 1,65 g / L
LDL: 0,56 mmol / L
HDL: 0,36 mmol / L

Triglycérides

0,5 - 2 mmol / L

3,43 mmol / L

Du point de vue du psychiatre, il présente des troubles de lapersonnalité lié à des carences affectives
majeures ainsi que des troubles psychotique et dysthymique. C’est une personne logorrhéique et il est envahi
par ses fabulations et ses demandes de voitures.
Enfin, du point de vue de l’infirmier, Mr. P. ne présente pas de problème respiratoire, ni de trouble de
la déglutition. Par contre, il mange très vite et il faut insister pour qu’il mange deslégumes car il est souvent
constipé.
Une échelle de Doloplus1 a été effectué à son arrivée. Le résultat est de 4/30. Elle montre au niveau des
plaintes somatiques un mal de gorge en mangeant, des douleurs articulaires et au niveau du sommeil des
réveils fréquents avec agitation motrice.
Une prise des constantes est effectuée une fois par mois. A ce jour, Mr. P. à 11/7 et 86 de pulsations.
Au...
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