RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SÉJOUR
Ce formulaire est gratuit

PHOTOGRAPHIE D'IDENTITÉ

CACHET DU POSTE

EMPLACEMENT DU TALON

1. Nom(s) 2. Nom(s) de famille antérieur(s) 3. Prénom(s) 4. Date de naissance (jour-mois-année) 5. Lieu de naissance 6. Pays de naissance 8. Sexe Masculin 9. Etat civil Célibataire 7. Nationalité actuelle Nationalité à la naissance si différente

Partie réservée à l'administration

Date d'introduction de la demande :

Numéro de la demande :

Agent(s) traitant la demande :

Féminin

Marié(e)

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)
Remarques

Autre (veuillez préciser) 10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d'identité, le cas échéant : 12. Type du document de voyage Passeport diplomatique Passeport officiel Passeport ordinaire 13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance (jj/mm/aa) Passeport de service Passeport spécial Autre document de voyage (à préciser) : ………………………………………………………………………………. 15. Date d'expiration (jj/mm/aa) 16. Délivré par

17. Adresse du domicile (n°, rue, ville, code postal, pays)

18. Adresse électronique

19. Numéro(s) de téléphone

20. En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle, veuillez indiquer : Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d'expiration

21. Activité professionnelle actuelle 22. Employeur (Nom, adresse, courriel, n° téléphone) - Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement d'enseignement

DECISION DU POSTE

23. Je sollicite un visa pour le motif suivant : Activité professionnelle Etablissement familial Etudes Stage/formation Mariage Visa de retour Raison médicale

Date :

Etablissement privé/Visiteur

ACCORD REFUS

Prise de fonctions officielles Autre (à préciser) : ………………………………………………………… 24. Nom, adresse, courriel et n° téléphone en France de l'employeur / de