N°11319*10

Demande de bourse nationale de lycée
Cadre réservé à l’administration INE : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Date de dépôt du dossier dans l'établissement

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Important : merci de remplir ce formulaire en majuscules, de cocher les cases qui concernent votre situation et de ne rien inscrire dans les cases grises

1 - Renseignements concernant les membres de la famille
L’enfant pour lequel vous demandez la bourse
Son nom : _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Ses prénoms : _____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Garçon Fille Sa date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I Sa nationalité : Française Son département de naissance : I__I__I__I d’un autre pays

d’un pays de l’Union Européenne

Si l’enfant est sous-tutelle administrative, indiquez l’organisme : ___________________________________________________________

Vous-même
Vous êtes : le père OU la mère OU le représentant légal de l’enfant

Votre nom (suivi éventuellement du nom d’époux ou d’épouse) et prénom : _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Votre adresse : _____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : |__I__I__I__|__| Commune :