Je soussigné (e) : ________________________________________________ ____________
(Indiquez nom et prénom)

Né(e)
A

Domicilié(e) à : _________________________________________ ________________
(Indiquez adresse, code postal et ville)

− Déclare expressément accepter que mon image et/ou ma voix soient captés, enregistrés et filmés

− Déclare être conscient(e) du fait que mon image et/ou ma voix sont fixées et déclare avoir été pleinement et préalablement informé(e) du fait que l’ensemble des enregistrements sonores et/ou visuels réalisés pourraient donner lieu à une ou plusieurs diffusions auprès du public ;

En conséquence, concède à :

____(Ton nom, nom du film...)____________________________ _____________________________________________

− Le droit d’enregistrer et de fixer ma voix et/ou mon image, de reproduire, de modifier, d’adapter et de diffuser auprès du public les enregistrements, sans limitation de nombre, en intégralité ou en partie sur tous supports connus ou inconnus à ce jour et en tous formats et notamment le droit de numériser ou faire numériser, reproduire ou faire reproduire, le droit de mettre en circulation, distribuer et communiquer au public, le droit de vendre ou de faire vendre, le droit de location et de prêt ainsi que le droit de représenter et de communiquer au public, par tous procédés, et notamment par télédiffusion par réseaux et/ou autres systèmes de télécommunication (tels que chaîne hertzienne ou numérique, Internet, câble, satellite, 3G) le droit d’exploiter par tous moyens connus ou inconnus, et pour tous droits secondaires et dérivés, notamment sur tous supports papiers (tels que presse, affiches, magazines, livre), supports audio et vidéographiques (tels que K7 vidéo, DVD, CD, CD Rom), et ce, à titre totalement gracieux.

− Le droit de reproduire, à l’occasion de l’exploitation des enregistrements, mon nom de famille et toutes autres informations me concernant et que j’aurai décidé de communiquer