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Formule d'incription

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Formulaire d'inscription
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08

AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

N° NATIONAL D'EMETEUR

459654

ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Société : Banque : LCL Nom : Pereira Prénom : Gracilina Adresse : 39 rue de paris Adresse : 43 RUE DE PARIS Code Postal : 94470 Code Postal : 94470
Codes
Etablissement Guichet N° de compte

Ville : boissy st leger

Ville : BOISSY SAINT LEGER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB

COMPTE A DEBITER

3 0 0 0 2 0 1 4 6 5 0 0 0 0 0 0 9 7 1 5 P9 6 Fait à : Signature (obligatoire) : Le :

FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro NDI15277086. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cette adresse.

- d'une connexion Internet illimitée très haut débit, - d'un service de téléphonie, - du Freeplayer, - de la mise à disposition gratuite du modem-routeur Freebox, compatible wifi. pour seulement 29,99 Euros/mois TTC

Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez :

Nom : Pereira Société :

Prénom : Gracilina

Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne Option Freebox TV à 1,99E/mois

Adresse : 43 RUE DE PARIS

1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément

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